Deterioro cognitivo y demencias

Deterioro cognitivo leve y demencia

Las funciones cognitivas comprenden la memoria, la atención, el lenguaje, la orientación, la capacidad de planificar y otras habilidades necesarias para desenvolverse. Con la edad aparecen cambios leves —tardar más en recordar un nombre, por ejemplo— que no constituyen enfermedad.

En el deterioro cognitivo leve hay un cambio objetivo o claramente percibido que excede lo esperable, pero la persona conserva en gran medida su independencia. En la demencia, o trastorno neurocognitivo mayor, el deterioro es lo bastante importante para interferir con las actividades cotidianas y reducir la autonomía.

No todo problema de memoria es demencia

La depresión, la ansiedad, la privación de sueño, el alcohol y otras sustancias, los medicamentos con carga anticolinérgica, las alteraciones tiroideas, los déficits vitamínicos, los problemas sensoriales y muchas otras condiciones afectan el rendimiento cognitivo.

Conviene tener presente que las pruebas breves fallan en ambas direcciones. Una persona con deterioro real puede rendir aparentemente normal, sobre todo en etapas iniciales o con un alto nivel educacional previo; y otra sin deterioro puede rendir mal si hay dificultades de idioma, escolaridad, audición, visión o un delirium en curso.

Delirium y demencia no son lo mismo

El delirium es un estado de confusión aguda en el que se altera especialmente la atención y cuyo curso fluctúa a lo largo del día. Puede originarse en infecciones, alteraciones metabólicas, medicamentos, intoxicación, abstinencia, dolor, cirugía y muchas otras causas médicas.

La demencia, en cambio, evoluciona de manera más gradual. Pero una persona con demencia puede desarrollar un delirium encima, y cuando no es posible distinguir ambos cuadros ante un cambio agudo, la prioridad es evaluar y tratar el delirium primero.

Existen distintos tipos de demencia

La enfermedad de Alzheimer es una causa frecuente, aunque no la única. También existen la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy, las demencias frontotemporales y los cuadros mixtos.

El patrón de síntomas orienta: en el Alzheimer suele destacar la memoria episódica; en algunas demencias frontotemporales predominan los cambios de conducta o de lenguaje; en la demencia con cuerpos de Lewy pueden aparecer fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales, trastorno de conducta del sueño REM y síntomas motores. Estos rasgos orientan, pero no sustituyen una evaluación especializada.

Cómo se evalúa

La evaluación parte de la historia de los cambios cognitivos, conductuales y funcionales, recogida de la persona y, cuando es posible, de alguien que la conozca bien. Se revisan la velocidad de progresión, la autonomía, las enfermedades médicas, los medicamentos, las sustancias, el ánimo, el sueño, la audición y la visión.

Se emplean pruebas cognitivas breves validadas y, cuando hace falta, una evaluación neuropsicológica más extensa. Su interpretación debe tomar en cuenta el idioma, la escolaridad, la cultura, las dificultades sensoriales y el nivel de funcionamiento previo.

La neuroimagen estructural suele formar parte de la evaluación especializada, tanto para descartar otras causas como para apoyar el diagnóstico del subtipo. Una tomografía o una resonancia, por sí solas, no diagnostican ni excluyen un Alzheimer. Si el deterioro progresa con rapidez inusual en semanas o pocos meses, corresponde una evaluación neurológica o médica acelerada.

Biomarcadores y diagnóstico especializado

En situaciones seleccionadas se recurre a biomarcadores de enfermedad de Alzheimer en líquido cefalorraquídeo, a imagen de amiloide o a otras pruebas especializadas. La indicación depende de una pregunta simple: si el resultado cambiará el diagnóstico o el tratamiento.

La genotipificación de APOE no se utiliza por sí sola para diagnosticar un Alzheimer. Su papel es distinto cuando se evalúa el riesgo asociado a determinados tratamientos antiamiloide.

Tratamientos sintomáticos

El tratamiento depende de la causa y del subtipo. El donepezilo, la rivastigmina y la galantamina se emplean en determinadas etapas de la enfermedad de Alzheimer y en algunos otros subtipos. La memantina tiene indicaciones definidas en Alzheimer y puede cumplir un papel en la demencia con cuerpos de Lewy cuando otros tratamientos no resultan adecuados.

Estos medicamentos producen beneficios modestos sobre los síntomas o el funcionamiento en personas seleccionadas, pero no curan la enfermedad. En la demencia frontotemporal, los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina no se recomiendan de rutina.

Tratamientos antiamiloide en Alzheimer temprano

En algunas jurisdicciones se han autorizado anticuerpos dirigidos contra la beta-amiloide, como el lecanemab y el donanemab, para personas muy seleccionadas con deterioro cognitivo leve o demencia leve por enfermedad de Alzheimer y con patología amiloide confirmada.

Estos tratamientos no recuperan las funciones perdidas ni detienen la enfermedad. En los ensayos clínicos redujeron de manera modesta la velocidad del deterioro durante el período estudiado. Exigen selección especializada, resonancias de control y vigilancia de las anormalidades de imagen relacionadas con amiloide (ARIA), que incluyen edema y microhemorragias y que en ocasiones pueden ser graves o fatales.

El riesgo de ARIA es mayor en algunos portadores de APOE épsilon 4, razón por la cual determinados programas discuten y realizan la genotipificación antes de iniciar el tratamiento.

La disponibilidad y el estado regulatorio de estos medicamentos varían de un país a otro. En Chile, antes de considerarlos disponibles corresponde verificar el registro sanitario vigente en el Instituto de Salud Pública.

Agitación, alucinaciones y antipsicóticos

Antes de atribuir a la demencia una agitación o un cambio conductual, conviene buscar dolor, delirium, infección, estreñimiento, retención urinaria, efectos de medicamentos, falta de sueño y factores ambientales. Muchas veces la causa está ahí.

Las intervenciones psicosociales y ambientales son el primer enfoque en la mayoría de las situaciones. Los antipsicóticos se reservan para el riesgo de daño o para síntomas —agitación, alucinaciones, delirios— que producen sufrimiento severo, y se usan en la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible.

En la demencia con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a Parkinson puede existir una sensibilidad grave a los antipsicóticos, con empeoramiento motor y reacciones potencialmente severas. El balance de riesgos es distinto del de una psicosis primaria.

Planificación, capacidad y apoyo

Mientras la persona conserva capacidad para determinadas decisiones, conviene incluirla activamente en la planificación de tratamientos, apoyos, asuntos legales y preferencias futuras.

La capacidad para decidir no es un atributo global que se pierda de una sola vez: depende de la decisión concreta y del momento clínico. La familia cumple aquí un papel importante y soporta, a la vez, una carga física y emocional considerable que merece atención propia.