Delirium: reconocimiento, etiología y manejo

Por qué importa

El delirium es frecuente en hospitalización, urgencia y personas mayores, pero el subtipo hipoactivo se confunde con depresión, cansancio o “poca colaboración”. Su presencia se asocia a caídas, institucionalización, deterioro cognitivo y mortalidad. No es una consecuencia inevitable de la edad ni una psicosis primaria.

El Perfil de Conocimientos EUNACOM v3, publicado en junio de 2026 y aplicable desde el examen de diciembre de 2026, exige para delirium diagnóstico específico, tratamiento completo y derivación para seguimiento. El mismo nivel figura en psiquiatría y en la urgencia geriátrica denominada síndrome confusional agudo/delirium. Esto exige reconocerlo sin esperar agitación, estabilizar, investigar en paralelo y escalar cuando el nivel de atención supera la capacidad local; no significa que la derivación sustituya el manejo médico inicial.

Fenomenología y subtipos

El delirium se desarrolla en horas o días. La persona pierde capacidad para dirigir, sostener o cambiar el foco de atención, disminuye su conciencia del entorno y presenta otra alteración cognitiva, por ejemplo de memoria, orientación, lenguaje o percepción. El curso fluctúa: puede conversar adecuadamente en un momento y estar desorganizada o somnolienta después. El empeoramiento vespertino es común, pero no requisito.

Pueden existir pensamiento desorganizado, desorientación, fallas de memoria, ilusiones, alucinaciones y alteración del ciclo sueño-vigilia. En el subtipo hiperactivo predominan inquietud, hipervigilancia o agitación. En el hipoactivo hay enlentecimiento, somnolencia, menor ingesta y contacto reducido. El mixto alterna ambos. El hipoactivo es fácil de omitir y no es benigno.

Una demencia previa aumenta la vulnerabilidad, pero no excluye delirium: el cambio agudo se superpone a la línea basal. Para establecer ese basal se necesita familia, cuidadores, ficha y equipo. Preguntas concretas —“¿cómo conversaba y se orientaba hace una semana?”— son más útiles que “¿siempre ha sido así?”.

Detección al lado de la cama

La evaluación comienza por observar vigilia, contacto y seguimiento de la conversación. Se puede pedir recitar los meses al revés u otra tarea breve adaptada a idioma, escolaridad, visión y audición. No completar una prueba por somnolencia ya es información; no se puntúa como si fuera simple desconocimiento.

El 4AT integra alerta, cognición breve, atención y cambio agudo o fluctuación. El CAM considera inicio agudo/fluctuante e inatención, más pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. NICE recomienda 4AT en hospital y larga estadía cuando aparecen indicadores; en cuidados críticos o recuperación anestésica prefiere CAM-ICU o ICDSC. Estas herramientas apoyan detección, pero un puntaje no establece etiología ni reemplaza la confirmación clínica. Afasia, hipoacusia, barrera lingüística, discapacidad intelectual y sedación pueden distorsionar el resultado y deben documentarse.

Se documenta evidencia concreta: “desde ayer alterna somnolencia y agitación; no logra mantener los meses al revés; familia confirma conversación normal hace tres días”. “Confuso” sin detalles es difícil de seguir y transmitir.

Vulnerabilidad, precipitantes y estudio

El delirium suele surgir por la interacción entre vulnerabilidad y agresiones agudas. Edad, demencia, fragilidad, enfermedad neurológica, déficit sensorial y polifarmacia reducen la reserva. Entre los precipitantes están infección, hipoxia, dolor, cirugía, deshidratación, hemorragia, alteraciones metabólicas, retención urinaria, impactación fecal y cambio ambiental.

Los fármacos merecen revisión explícita: anticolinérgicos, benzodiazepinas y otros sedantes, opioides, corticoides y combinaciones. También se considera abstinencia de alcohol o benzodiazepinas. Una causa no excluye otra; el error de buscar una “bala de plata” deja precipitantes sin tratar.

La evaluación y la estabilización ocurren en paralelo. Se revisan vía aérea, respiración y circulación; saturación, temperatura y glicemia; examen físico completo, hidratación, dolor y examen neurológico. Hemograma, electrolitos, función renal y hepática, orina, ECG y otros estudios se eligen según hipótesis. Neuroimagen se reserva para focalidad, trauma, anticoagulación, disminución inexplicada de conciencia u otros criterios. EEG se considera ante sospecha de estado no convulsivo; punción lumbar ante infección o inflamación del sistema nervioso central.

Una bacteriuria asintomática no debe convertirse automáticamente en “infección urinaria causante” sin clínica y razonamiento. Del mismo modo, no se solicita TAC, EEG o toxicología de manera universal. El estudio dirigido se reevalúa cuando la evolución no coincide con la hipótesis inicial.

Prevención y tratamiento causal

El núcleo del tratamiento es corregir precipitantes: oxigenar, hidratar, tratar infección cuando corresponde, aliviar dolor, resolver retención o constipación y retirar medicamentos innecesarios. El dolor no tratado también precipita delirium; la respuesta no es negar analgesia, sino equilibrar eficacia y carga sedante.

Los paquetes multicomponente son más eficaces que una intervención aislada. Incluyen orientación repetida, reloj y calendario visibles, luz diurna, sueño nocturno con menos interrupciones, movilización precoz, lentes y audífonos, hidratación, nutrición, presencia de rostros conocidos y comunicación simple. Se evitan sondas, sujeciones y cambios de habitación que no sean indispensables.

La prevención comienza antes del episodio en personas vulnerables. El equipo puede revisar fármacos, mantener movilidad, asegurar ayudas sensoriales y proteger sueño. Estas medidas son parte del tratamiento médico, no “cuidados generales” secundarios.

Agitación, contención y fármacos

Ante agitación se busca peligro inmediato y causa corregible: hipoxia, dolor, vejiga llena, abstinencia, miedo o un entorno sobreestimulante. Se reduce estímulo, se habla con una persona a la vez y se permite acompañamiento. Toda medida restrictiva debe ser excepcional, proporcional, monitorizada y retirada lo antes posible conforme a normativa y protocolos vigentes.

Los antipsicóticos no previenen de manera rutinaria el delirium ni han demostrado acortar consistentemente su duración. Pueden considerarse por el menor tiempo y dosis efectiva cuando una agitación o experiencia psicótica genera riesgo importante o impide una atención esencial, después de intervenciones ambientales. La elección exige considerar QTc, alteraciones electrolíticas, parkinsonismo, demencia con cuerpos de Lewy, edad, vía y comorbilidad.

Las benzodiazepinas suelen empeorar sedación y desorganización. Sus excepciones incluyen abstinencia de alcohol o sedantes y otras indicaciones específicas; en abstinencia alcohólica también se evalúan tiamina, líquidos, electrolitos y complicaciones, sin atribuir todo a “delirium psiquiátrico”. La catatonía puede coexistir con delirium: si se sospecha por estupor, mutismo, negativismo, posturas o fenómenos motores, se solicita evaluación experta porque una benzodiazepina puede mejorar la catatonía y simultáneamente agravar el delirium. No se tratan alucinaciones aisladas si la persona está tranquila y segura sólo para normalizar el examen mental.

Diferencial y seguimiento

La demencia tiene curso crónico, aunque puede coexistir. La depresión produce enlentecimiento, pero no suele causar fluctuación horaria de atención y conciencia. En psicosis primaria la atención y conciencia global suelen estar más preservadas. Catatonía se reconoce por signos motores específicos y puede coexistir con delirium. Episodios sutiles de estado epiléptico no convulsivo justifican EEG según contexto.

Después de mejorar se informa a la persona y familia, se registra el episodio y se revisan medicamentos y factores prevenibles. La cognición puede tardar en recuperarse; si persiste alterada, se reevalúa una vez resuelta la fase aguda. El alta debe comunicar el delirium a APS y a quienes continuarán cuidados.

En Elena, el plan incluye analgesia prudente, hidratación, resolución de constipación, suspensión de zolpidem, ayudas auditivas, movilización y presencia familiar. La conducta nocturna no debe borrar el enlentecimiento diurno ni convertir la sedación en tratamiento.