Sueño y psiquiatría: insomnio y otros trastornos frecuentes

Por qué importa

El mal dormir puede ser síntoma, factor precipitante y consecuencia de enfermedad psiquiátrica. También puede reflejar privación voluntaria, trabajo por turnos, apnea, un trastorno circadiano, medicamentos o una fase de activación bipolar. Si todos estos problemas se llaman “insomnio”, se termina añadiendo sedantes sin tratar la causa.

El interno debe formular un diagnóstico de sueño, reconocer riesgos inmediatos —como somnolencia al conducir o manía— e iniciar medidas seguras. La polisomnografía no es una prueba universal y la higiene del sueño no equivale a tratamiento completo.

Historia de sueño de 24 horas

Se registra la hora de acostarse, el momento en que intenta dormir, latencia, despertares, despertar final y hora de levantarse. Hay que distinguir tiempo en cama de tiempo total de sueño; su relación estima eficiencia. Se preguntan siestas, turnos, exposición a luz, ejercicio, pantallas, cafeína, alcohol, nicotina, cannabis y otros fármacos o sustancias.

La noche se explora por ronquido, pausas, ahogos, nocturia, movimientos, dolor, reflujo, pesadillas, conductas complejas, parálisis y experiencias hipnagógicas o hipnopómpicas. El día se evalúa por somnolencia, fatiga, irritabilidad, concentración, errores, desempeño y conducción. Somnolencia es propensión a dormirse; fatiga es falta de energía y no son equivalentes.

Un diario de una o dos semanas registra horarios, sueño estimado, siestas, sustancias y medicación. Permite ver regularidad y discrepancias que la memoria pierde. La actigrafía puede ayudar en trastornos circadianos o estimaciones longitudinales seleccionadas, pero no sustituye la historia.

Regulación y diagnóstico diferencial

El sueño depende de dos procesos. La presión homeostática aumenta con la vigilia y disminuye al dormir. El sistema circadiano sincroniza sueño y alerta mediante luz, horarios y conductas. En insomnio crónico se agrega hiperactivación cognitiva y fisiológica; extender el tiempo en cama puede fragmentar aún más el sueño.

El insomnio crónico supone dificultad para iniciar o mantener el sueño, o despertar antes de lo deseado, pese a oportunidad y circunstancias adecuadas, con repercusión diurna. En adultos, los sistemas diagnósticos operacionalizan la cronicidad habitualmente como síntomas al menos tres noches por semana durante al menos tres meses. Si la persona duerme poco porque trabaja, cuida a alguien o usa pantallas hasta tarde, primero existe oportunidad insuficiente. En fase retrasada puede dormir normalmente cuando se le permite un horario tardío; el conflicto está entre su ritmo y las exigencias sociales.

La apnea obstructiva se sospecha ante ronquido, pausas, ahogos, nocturia, cefalea matinal, hipertensión o somnolencia. Puede existir sin obesidad. El síndrome de piernas inquietas produce necesidad de mover las piernas, empeora en reposo y por la tarde o noche y mejora al moverse; se revisan hierro, embarazo, insuficiencia renal y medicamentos que pueden agravarlo.

Depresión, ansiedad, TEPT, dolor, menopausia, hipertiroidismo y sustancias modifican sueño. La menor necesidad de dormir es distinta del insomnio: la persona duerme pocas horas sin sentirse cansada y aumenta energía o actividad. Junto a exaltación, irritabilidad o desinhibición, obliga a evaluar hipomanía o manía.

Sueño alterado en hospital y delirium

Una inversión aguda del ciclo sueño–vigilia en una persona hospitalizada no debe etiquetarse de inmediato como insomnio. Si apareció en horas o días junto con inatención, respuestas lentas, desorientación, percepciones anormales o fluctuación, se sospecha delirium y se busca una causa o combinación de causas. El delirium puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto; el hipoactivo se confunde con sueño, depresión o “buena conducta”.

En hospital o cuidados de larga estadía, NICE recomienda evaluar con 4AT cuando existen indicadores; en cuidados críticos o recuperación anestésica se utilizan CAM-ICU o ICDSC. El tratamiento central es corregir causas, reorientar, manejar dolor, hidratación, oxigenación, medicamentos y entorno. Proteger el sueño mediante luz diurna, movilidad y menos interrupciones nocturnas ayuda, pero un hipnótico no trata el delirium y puede empeorar confusión, caídas o ventilación.

Terapia cognitivo-conductual para insomnio

La TCC-I es primera línea para insomnio crónico y combina varios componentes. El control de estímulos vuelve a asociar cama con sueño: se reserva para dormir y actividad sexual, y se abandona temporalmente si la vigilia se prolonga. La restricción o compresión del tiempo en cama consolida el sueño, con aumento gradual cuando mejora eficiencia. Se mantiene una hora estable de levantarse y se trabajan creencias catastróficas, atención excesiva al sueño y estrategias de reducción de activación.

La higiene del sueño —ambiente, sustancias, ejercicio y rutinas— apoya, pero por sí sola rara vez corrige insomnio crónico. Decir solamente “no mire pantallas” puede culpabilizar y omitir el mecanismo conductual.

La compresión debe adaptarse: no consiste en indicar privación de sueño ni en reducir horas sin un cálculo y seguimiento clínicos. Se requiere cautela y supervisión en bipolaridad inestable, epilepsia, somnolencia grave, embarazo y trabajos con riesgo; una reducción excesiva de sueño puede ser peligrosa. El tratamiento puede entregarse individualmente, en grupo o mediante programas digitales validados, con seguimiento de adherencia y seguridad.

Uso prudente de medicamentos

Antes de prescribir se define objetivo, duración, seguimiento y estrategia de retiro. Benzodiazepinas y fármacos Z ofrecen beneficio a corto plazo, pero pueden causar tolerancia, dependencia, caídas, amnesia, deterioro psicomotor y conductas complejas de sueño. El riesgo aumenta con alcohol, opioides, apnea, edad avanzada y conducción.

Los antagonistas de orexina, donde estén disponibles y regulados, tienen un mecanismo diferente, pero todavía exigen evaluar somnolencia, interacciones y costo. La melatonina puede ser útil para modificar fase circadiana; su horario debe definirse según el objetivo y no asumirse como sedante universal. Antidepresivos sedantes se reservan para casos en que comorbilidad y relación beneficio-riesgo los justifican. Antihistamínicos, trazodona y otros fármacos usados por costumbre tampoco deben reemplazar automáticamente a TCC-I ni prescribirse sin revisar evidencia y riesgos individuales.

Los antipsicóticos no deben utilizarse como hipnóticos rutinarios por su carga metabólica, neurológica y cardiovascular. La quetiapina de Carolina no se justifica sólo porque produce sueño; si existe bipolaridad, su indicación se analiza como tratamiento del trastorno, no como sedante. La deprescripción de benzodiazepinas o fármacos Z es gradual y suele funcionar mejor acompañada por TCC-I.

Hipersomnolencia, narcolepsia y parasomnias

Ante somnolencia excesiva, primero se cuantifica sueño y se descartan privación, apnea, sedantes y depresión. La narcolepsia produce somnolencia irresistible; en tipo 1 puede existir cataplexia, pérdida súbita de tono desencadenada por emoción. Parálisis de sueño y fenómenos hipnagógicos apoyan, pero la tétrada clásica no siempre está completa. El diagnóstico especializado utiliza polisomnografía nocturna y prueba de latencias múltiples bajo condiciones estandarizadas; no se prescriben estimulantes sin aclarar sueño insuficiente o apnea.

Sonambulismo y terrores suelen emerger del sueño NREM y se precipitan por privación, alcohol o fármacos. Las pesadillas implican recuerdo del contenido y son frecuentes en TEPT, aunque no exclusivas. En trastorno conductual del sueño REM se pierde atonía y se actúan sueños; puede preceder sinucleinopatías y amerita evaluación neurológica. Episodios estereotipados también plantean epilepsia. Las medidas ambientales —retirar objetos peligrosos, proteger ventanas y separar temporalmente camas si hay golpes— preceden a la farmacoterapia.

La polisomnografía se solicita ante sospecha de apnea, conductas nocturnas complejas, narcolepsia u otros cuadros específicos; no es rutinaria para insomnio no complicado. Cualquier somnolencia que comprometa conducción o maquinaria exige consejo inmediato de seguridad.