Síntomas somáticos, ansiedad por enfermedad y trastornos neurológicos funcionales

Por qué importa

Los síntomas físicos persistentes generan discapacidad, uso repetido de servicios y frustración compartida. Dos errores simétricos causan daño: repetir estudios indefinidamente, con incidentalomas y procedimientos innecesarios, o cerrar el diagnóstico demasiado pronto y omitir enfermedad tratable. Decir “no tiene nada” invalida una experiencia real y dificulta el tratamiento.

El objetivo es construir un diagnóstico positivo cuando sea posible, revisar señales de alarma proporcionalmente, explicar un mecanismo comprensible y organizar continuidad. Psiquiatría, neurología y medicina general no son destinos excluyentes.

Conceptos que no deben confundirse

En el trastorno de síntomas somáticos existen uno o más síntomas junto con pensamientos, emociones o conductas excesivas y persistentes relacionadas. El síntoma puede estar explicado total, parcialmente o en absoluto por otra enfermedad; lo definitorio no es un examen normal. En la ansiedad por enfermedad predomina la preocupación por padecer una patología grave, con síntomas ausentes o leves.

El trastorno neurológico funcional (TNF) presenta alteraciones motoras, sensoriales o episodios paroxísticos. El diagnóstico requiere evidencia clínica de incompatibilidad entre el síntoma y afecciones neurológicas o médicas reconocidas; no basta que una resonancia o un laboratorio sean normales. “Funcional” describe una alteración del funcionamiento, no significa imaginario o voluntario.

En el trastorno facticio hay producción o falsificación intencional para asumir el rol de enfermo, sin que predomine un incentivo externo evidente. En la simulación también hay intención, pero asociada a un incentivo externo; no es un diagnóstico psiquiátrico. La variabilidad, una historia compleja o un síntoma extraño no prueban intención. Afirmarla exige evidencia y especial prudencia, sobre todo en contextos médico-legales.

Evaluación clínica proporcional

Se comienza escuchando la historia del síntoma, su impacto, significado y temor principal. Se reconstruyen cronología, cambios objetivos, tratamientos y estudios previos; revisar los informes evita repetirlos. Se realiza examen físico dirigido y se buscan banderas rojas según sistema, edad y factores de riesgo. “Ya fue estudiado” no exime de valorar un cambio nuevo.

La entrevista también explora depresión, ansiedad, pánico, trauma, sueño, dolor, sustancias, condiciones ocupacionales y medicamentos. Opioides, sedantes, reposo prolongado o procedimientos pueden perpetuar discapacidad. Preguntar “¿qué explicación recibió?” y “¿qué espera de esta consulta?” revela modelos incompatibles que necesitan ser reconciliados.

La investigación debe responder una hipótesis y tener un plan de cierre. Antes de solicitar un examen conviene definir qué resultado modificaría la conducta. Si aparecen señales nuevas —por ejemplo, déficit fijo progresivo, pérdida de peso inexplicada, fiebre o un patrón distinto de dolor— se reabre el diferencial. Tener TNF no inmuniza frente a otra enfermedad.

Diagnóstico positivo del trastorno neurológico funcional

El TNF ya no se concibe como diagnóstico de exclusión pura. En debilidad pueden observarse cambios entre tareas voluntarias y automáticas o con distracción, mediante signos neurológicos validados. Un temblor funcional puede variar marcadamente o acoplarse al ritmo de otro movimiento. Los episodios disociativos funcionales se estudian por semiología y, cuando corresponde, video-EEG; un EEG interictal normal por sí solo no confirma el diagnóstico.

Los signos deben ser pertinentes al fenómeno, estar validados e interpretarse por clínicos entrenados dentro del conjunto. Variabilidad inespecífica, distracción o una conducta llamativa no constituyen por sí solas un signo positivo. Estos signos no se usan como una trampa para “pillar” al paciente: pueden mostrar que el acceso al movimiento cambia con la atención o la tarea, lo cual apoya potencial de reversibilidad sin sugerir fingimiento.

En episodios semejantes a convulsiones, la guía AAN publicada en 2025 recomienda obtener historia y semiología tanto de la persona como de testigos, revisar videos de teléfono cuando existan y registrar mediante video-EEG todos los tipos habituales cuando sea factible. Un video o un signo aislado tampoco reemplaza la interpretación experta. Epilepsia y crisis funcionales pueden coexistir, por lo que cada tipo de episodio debe caracterizarse.

Neurología evalúa el fenómeno y sus diagnósticos diferenciales; psiquiatría ayuda con comorbilidad, formulación y tratamientos; rehabilitación traduce el mecanismo a recuperación. Derivar a la persona de un servicio a otro como si nadie fuera responsable aumenta daño.

Explicar el diagnóstico

Una explicación eficaz tiene varios pasos. Primero se nombra lo encontrado: “la debilidad tiene características de un trastorno neurológico funcional”. Después, con permiso, se muestra el signo positivo y se explica que indica un problema de control o predicción del movimiento, no daño estructural ni voluntad. Se afirma explícitamente que el síntoma es real, frecuente y potencialmente tratable.

Puede utilizarse una analogía de funcionamiento, pero sin reducir el cerebro a un computador ni prometer recuperación automática. El estrés puede modular síntomas en algunas personas, pero no es requisito diagnóstico y no debe imponerse como causa si la historia no lo apoya. Se comprueba comprensión: “¿cómo explicarías esto a tu familia?”. La aceptación puede ser gradual; entregar recursos escritos y mantener una puerta abierta facilita el proceso.

Frases como “todo está en su cabeza”, “los exámenes están bien” o “vaya a psiquiatría” comunican abandono. Una explicación positiva es una intervención terapéutica, no un trámite previo al tratamiento.

Tratamiento y recuperación funcional

Conviene designar un clínico coordinador y acordar un plan entre equipos. Los controles programados sustituyen el patrón de consulta exclusiva en crisis. En cada visita se revisan síntomas y señales nuevas sin repetir estudios por inercia. Los objetivos se expresan en actividad, movilidad, sueño, participación social, estudio o trabajo, además de intensidad sintomática.

La fisioterapia informada en TNF se centra en reentrenar movimiento automático, atención y confianza; no en fortalecer un músculo supuestamente dañado. Terapia ocupacional y fonoaudiología se incorporan según el fenómeno. La psicoterapia, incluida TCC, puede trabajar atención al síntoma, evitación, creencias, trauma o regulación, pero no es obligatoria como prueba de que el trastorno sea “psicológico”.

Se tratan depresión, pánico, insomnio, apnea, migraña y dolor con sus indicaciones propias. Los fármacos no tratan directamente el mecanismo motor funcional, pero pueden reducir comorbilidades que obstaculizan rehabilitación. Una licencia médica, cuando corresponda, se fundamenta en incapacidad laboral temporal, riesgos del puesto y un plan con reevaluación; ni el diagnóstico ni la duración del síntoma determinan por sí solos el reposo.

Los medicamentos anticrisis y las benzodiazepinas no deben prescribirse para crisis funcionales si no existe epilepsia concomitante u otra indicación válida. Cuando se comprueba que fueron indicados sólo por el diagnóstico errado, se planifica una retirada supervisada con neurología; suspenderlos sin revisar epilepsia, dosis y dependencia también puede causar daño.

Iatrogenia, facticio y simulación

La sobreinvestigación aumenta radiación, complicaciones, falsos positivos y cascadas de procedimientos. La infrainvestigación omite diagnósticos. El equilibrio mejora si se documenta qué se estudió, qué hipótesis se descartó, qué hallazgos justificarán reevaluación y quién coordina.

Ante sospecha de facticio o simulación, se registran hechos verificables y discrepancias, no juicios sobre carácter ni motivos que no puedan demostrarse. Se centralizan antecedentes, se previenen intervenciones peligrosas y se discute en equipo. Una confrontación acusatoria rara vez resuelve la incertidumbre. Si existe una pregunta legal, previsional o laboral, se separan en lo posible los roles tratante y pericial y se explicitan los límites de la opinión.

En Mauricio, una comunicación adecuada conecta el signo funcional con rehabilitación, trata apnea y depresión y fija criterios explícitos para reevaluar el dolor. Esto evita tanto abandono como examen infinito.