Trastornos de la conducta alimentaria en adultos

Por qué importa

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) combinan alta morbilidad psiquiátrica con complicaciones médicas potencialmente letales. Pueden pasar inadvertidos en personas cuyo peso está dentro o sobre el rango esperado, en hombres, en adultos mayores y después de cirugía bariátrica. Una felicitación automática por bajar de peso puede reforzar una enfermedad grave.

La tarea inicial del médico no es decidir si el problema es “médico o psicológico”, sino reconocer el patrón, evaluar estabilidad, proteger frente a realimentación insegura y coordinar tratamiento especializado. Los números orientan, pero ningún punto de corte aislado reemplaza la apreciación clínica.

Presentaciones clínicas

La anorexia nerviosa combina restricción de la ingesta, peso significativamente bajo para el contexto, miedo intenso a aumentar y alteración en la vivencia del peso o en el reconocimiento de gravedad. En la anorexia atípica existe el mismo patrón psicopatológico y una pérdida importante, pero el peso actual no está bajo. La inestabilidad médica puede ser comparable; el cuerpo recuerda la velocidad y magnitud de la pérdida, no la categoría del IMC.

En la bulimia nerviosa hay atracones recurrentes —ingesta con sensación de pérdida de control— y conductas compensatorias inapropiadas, sin requerirse bajo peso. En el trastorno por atracones no existe compensación regular. La ingesta evitativa/restrictiva (ARFID) se relaciona con sensibilidad sensorial, temor a consecuencias como atragantarse o escaso interés por comer, sin que la motivación central sea peso o figura. Existen otras presentaciones especificadas, como purgas sin atracones o síndrome de ingesta nocturna.

Restricción, atracón, purga, ejercicio compulsivo y sobrevaloración de peso o figura atraviesan las categorías. Por eso conviene describir el circuito conductual completo además del diagnóstico.

Cómo preguntar

La entrevista incluye trayectoria ponderal —no sólo el peso de hoy—, velocidad de cambio, peso máximo y mínimo adulto, reglas, ayunos, exclusiones, rituales y situaciones evitadas. Se pregunta por atracones objetivos o subjetivos y por pérdida de control; discutir si la cantidad “cuenta” antes de escuchar su vivencia puede cerrar la conversación.

Las conductas compensatorias incluyen vómitos, laxantes, diuréticos, manipulación de insulina, estimulantes, suplementos, ejercicio y restricción posterior. Se exploran imagen corporal, chequeo, evitación, pesaje, importancia atribuida a la figura y miedo a cambios. También menstruación o función sexual, fertilidad, sueño, frío, mareos, síncope, dolor, síntomas digestivos y capacidad de concentración.

Hay contextos que modifican presentación y riesgo: diabetes, embarazo, deporte competitivo, menopausia, cirugía bariátrica y trabajo por turnos. Deben evaluarse depresión, TOC, ansiedad, trauma, sustancias, autolesión y suicidio. Se pregunta de manera neutral: “Algunas personas intentan compensar lo que comieron; ¿te ha ocurrido con vómitos, ejercicio, ayuno o medicamentos?”.

El peso se mide con consentimiento y una explicación clínica. Una medición ciega puede reducir daño en ciertas personas si no impide decisiones compartidas. Nunca se moralizan alimentos ni se utiliza la consulta para dar consejos de dieta no indicados.

Evaluación médica y señales de alarma

Se registran pulso, presión acostada y de pie, temperatura, hidratación y examen cardiovascular, abdominal, neurológico y de signos de purga o malnutrición. El estudio suele incluir hemograma, electrolitos, función renal y hepática, glucosa, magnesio y fósforo, ajustado a conducta y comorbilidad. El ECG evalúa bradicardia, ritmo, QTc y efectos de electrolitos o fármacos. Un laboratorio normal no excluye un TCA ni garantiza estabilidad.

Preocupan especialmente bradicardia marcada, hipotensión u ortostatismo, síncope, hipotermia, deshidratación, hipoglicemia, alteraciones de potasio, fósforo o magnesio, QTc prolongado, arritmia, debilidad significativa, pérdida rápida, purga incontrolable, rechazo de ingesta, embarazo con deterioro o riesgo suicida. La decisión de hospitalizar integra tendencia, magnitud del cambio, enfermedad concomitante, soporte y posibilidad real de controles; los umbrales locales son apoyos, no permisos para ignorar a quien está empeorando.

Las complicaciones abarcan reducción de masa cardíaca, arritmias e hipotensión; hipogonadismo y baja densidad ósea; enlentecimiento digestivo y constipación; lesión renal y deshidratación. Los vómitos pueden causar hipokalemia, alcalosis, esofagitis, erosión dental y aumento parotídeo. Algunas alteraciones tiroideas son adaptativas a inanición y no deben tratarse automáticamente como hipotiroidismo primario.

Síndrome de realimentación y nivel de atención

Al reintroducir nutrientes en una persona malnutrida aumenta la insulina y se producen desplazamientos intracelulares, en particular de fósforo, además de cambios en potasio, magnesio, líquidos y vitaminas. Antes de aumentar el aporte se evalúa el riesgo; cuando corresponde se administra tiamina y se monitorizan electrolitos, balance, signos vitales y estado clínico. El síndrome puede producir insuficiencia cardíaca, arritmias, alteraciones neurológicas y muerte.

Un fósforo basal normal no elimina el riesgo: puede caer después de iniciar la alimentación. Importan la magnitud y velocidad de pérdida, el tiempo con ingesta mínima, el estado clínico y las alteraciones previas, no sólo IMC. La frecuencia de controles y la suplementación de fósforo, potasio, magnesio y vitaminas siguen un protocolo de realimentación y la experiencia del equipo; no deben improvisarse desde una cifra aislada.

El temor a realimentar tampoco debe prolongar una inanición peligrosa. Los protocolos contemporáneos favorecen una nutrición suficientemente activa con vigilancia estrecha, individualizada por riesgo y experiencia del equipo. La realimentación es una intervención médica y nutricional, no una simple orden de “comer más”.

La hospitalización médica se indica ante inestabilidad fisiológica o complicaciones. Una unidad especializada o atención intensiva puede requerirse por riesgo psiquiátrico, deterioro acelerado, fracaso ambulatorio o imposibilidad de contener conductas. El manejo ambulatorio exige equipo coordinado, controles frecuentes y una vía clara para escalar cuidados.

Tratamiento interdisciplinario

La rehabilitación nutricional y la normalización conductual son tratamientos centrales. El plan busca regularidad, suficiencia y flexibilidad; reducir purgas y ejercicio compulsivo; recuperar función física, cognitiva y social; y prevenir recaídas. Dietista o nutricionista con experiencia en TCA, medicina, salud mental y, cuando procede, familia o pareja deben transmitir un mensaje común.

En adultos, la terapia cognitivo-conductual mejorada (CBT-E) es una alternativa transdiagnóstica relevante. Para anorexia existen además MANTRA y manejo clínico especializado de apoyo, según preferencias, disponibilidad y experiencia. En bulimia y trastorno por atracones se utilizan intervenciones cognitivo-conductuales; la terapia interpersonal puede ser útil en casos seleccionados. El tratamiento no debe supeditarse a que la persona “quiera subir de peso” desde el inicio: la ambivalencia es parte del cuadro y se trabaja sin coerción innecesaria.

Las metas se revisan en conjunto y abarcan estabilidad médica, patrón alimentario, cogniciones, comorbilidades, vínculos, estudio o trabajo. La recuperación no se define sólo por alcanzar un peso.

Farmacoterapia

En anorexia ningún fármaco sustituye la realimentación ni ha demostrado por sí solo una restauración robusta y sostenida del peso. Olanzapina puede considerarse en adultos seleccionados dentro de atención especializada, explicando beneficio modesto y vigilando efectos metabólicos y neurológicos.

Fluoxetina posee evidencia en bulimia, una vez atendida la estabilidad médica, pero no reemplaza psicoterapia y rehabilitación. Bupropión está contraindicado en personas con anorexia nerviosa o bulimia actual o previa debido al riesgo convulsivo. En trastorno por atracones la psicoterapia sigue siendo central. En adultos que prefieren medicación o no responden a psicoterapia sola, la guía APA sugiere considerar un antidepresivo o lisdexanfetamina; la elección exige revisar regulación local, riesgo cardiovascular, potencial de abuso, reproducción y comorbilidad. Reducir atracones no equivale automáticamente a resolver imagen corporal, nutrición o deterioro funcional.

Debe evitarse prescribir fármacos para bajar de peso sin explorar primero un TCA. El medicamento elegido se integra a un plan, con objetivo, duración, riesgos y reevaluación.