Trastornos neurocognitivos y demencias: evaluación, tratamiento y GES 85

Por qué importa

Las quejas cognitivas son frecuentes y sus causas se superponen. Hipoacusia, depresión, apnea, anticolinérgicos y delirium pueden empeorar el rendimiento, pero también coexistir con una enfermedad neurodegenerativa. Descartar demencia por un MMSE aparentemente conservado o diagnosticarla por un puntaje bajo son errores igualmente graves.

En Chile, GES 85 organiza el acceso para enfermedad de Alzheimer y otras demencias, y el Plan Nacional de Demencia 2025–2035 —publicado por MINSAL en 2026— amplía la mirada hacia prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados, participación social e intersectorialidad. El médico debe integrar cognición, actividades cotidianas, seguridad, autonomía y necesidades de quienes cuidan.

De la queja al trastorno neurocognitivo

La evaluación reconstruye el cambio respecto del nivel previo: inicio, velocidad, dominios afectados y ejemplos observables. Se exploran atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales, praxis, reconocimiento y cognición social. “Olvida cosas” debe traducirse: ¿repite preguntas, pierde objetos, olvida conversaciones, no aprende rutas nuevas o falla al planificar?

La función determina la frontera clínica. Las actividades instrumentales incluyen finanzas, medicamentos, transporte, compras, cocina, tecnología y organización del hogar. Las básicas abarcan higiene, vestuario, alimentación y continencia. En un trastorno neurocognitivo leve la independencia se preserva, aunque con mayor esfuerzo, lentitud o estrategias. En uno mayor el declive interfiere con ella. El apoyo familiar puede ocultar pérdida de autonomía: si otra persona asumió silenciosamente las cuentas, no puede concluirse que la función está intacta.

La heteroanamnesis es central, con respeto por confidencialidad y participación de la persona. Siempre se considera delirium cuando el cambio es agudo o fluctuante, además de depresión, sueño, sustancias, déficit sensorial y medicamentos.

MMSE, MoCA y evaluación ampliada

MMSE y MoCA son herramientas de pesquisa y seguimiento, no pruebas etiológicas. El MMSE enfatiza orientación, memoria y lenguaje y puede omitir deterioro ejecutivo temprano. El MoCA exige más funciones ejecutivas y visuoespaciales y puede ser más sensible a alteraciones leves, pero también depende de escolaridad, idioma, cultura, audición, visión y estado emocional.

La administración debe respetar las instrucciones de la versión validada y sus condiciones de uso. No conviene reconstruir ítems de memoria, dar pistas no permitidas o cambiar puntuación de manera improvisada. Se registra instrumento, versión, idioma, ajustes autorizados y condiciones. Tan importante como el total es observar estrategia, errores, fatiga, impulsividad y conciencia de dificultad.

Ningún punto de corte funciona igual en todos los contextos. Un resultado alto no neutraliza una pérdida funcional documentada; uno bajo en una persona con baja escolaridad o hipoacusia no demuestra demencia. La neuropsicología se indica cuando el cuadro es leve, atípico, de inicio joven, existe discrepancia entre relato y pesquisa o la definición del perfil cambiará decisiones.

Perfiles etiológicos

La enfermedad de Alzheimer típica comienza con memoria episódica y progresa gradualmente, aunque existen variantes de lenguaje, visuoespaciales o ejecutivas. La demencia vascular se relaciona con enfermedad cerebrovascular y suele comprometer velocidad y funciones ejecutivas; el curso no siempre es escalonado y las etiologías mixtas son comunes.

En demencia con cuerpos de Lewy destacan fluctuaciones, alucinaciones visuales bien formadas, parkinsonismo y trastorno conductual del sueño REM. La sensibilidad a antipsicóticos es una advertencia crucial. Las degeneraciones frontotemporales pueden comenzar con cambios de conducta, empatía, compulsividad, alimentación o lenguaje, mientras la memoria parece relativamente conservada.

Otras causas incluyen enfermedad de Parkinson, alcohol, trauma, VIH, hidrocefalia y etiologías autoinmunes, priónicas o genéticas según edad y contexto. Inicio rápido, focalidad, convulsiones, marcha tempranamente alterada o síntomas sistémicos amplían el estudio y aceleran derivación.

Estudio etiológico y factores modificables

Se realiza examen neurológico, cardiovascular, marcha, visión y audición. Un estudio basal habitual puede incluir hemograma, electrolitos y funciones renal, hepática y tiroidea, vitamina B12 y otros análisis según riesgo. Neuroimagen estructural ayuda a identificar lesiones, carga vascular y patrones, pero rara vez diagnostica sola.

Se revisan carga anticolinérgica, benzodiazepinas y sedantes, consumo de alcohol, apnea, depresión, dolor y enfermedades vasculares. Corregirlos puede mejorar rendimiento y seguridad, aun si no explican todo. “Causa reversible” no debe prometer recuperación completa.

Biomarcadores de Alzheimer en líquido cefalorraquídeo, PET o sangre evolucionan con rapidez. Deben solicitarse cuando la pregunta sea definida, el resultado cambie diagnóstico o manejo y exista interpretación especializada. Lo mismo vale para terapias dirigidas a amiloide: requieren diagnóstico biológico, selección estricta, evaluación de riesgo y monitorización; su disponibilidad y regulación local deben verificarse al momento de indicar. No son tratamiento general de “demencia”.

Tratamiento y síntomas conductuales

El plan incluye educación, actividad física y social, control vascular, apoyo auditivo, sueño, estructura cotidiana y rehabilitación. Los inhibidores de acetilcolinesterasa se utilizan en Alzheimer y en algunas demencias con cuerpos de Lewy o Parkinson según indicación. Memantina puede emplearse en etapas moderadas o graves seleccionadas. Son tratamientos sintomáticos: no debe prometerse detener la enfermedad.

Agitación, apatía, alteración de sueño, psicosis o deambulación pueden comunicar dolor, infección, constipación, hambre, sobreestimulación, soledad o una tarea demasiado compleja. Se define la conducta y su contexto, se trata la necesidad y se apoya a quien cuida. Las intervenciones ambientales preceden a un psicofármaco.

Los antipsicóticos se reservan para riesgo de daño o agitación, alucinaciones o delirios que causen sufrimiento intenso cuando medidas más seguras no bastan. Se discuten aumento de mortalidad y eventos cerebrovasculares, se usa la menor dosis durante el menor tiempo, se reevalúa al menos cada seis semanas y se retira si no hay beneficio claro. Valproato no se indica para agitación en demencia salvo que exista otra indicación. En cuerpos de Lewy, antagonistas dopaminérgicos pueden causar deterioro motor o una reacción grave de sensibilidad; se requiere especial cautela y evaluación experta.

Seguridad, capacidad y apoyo

La evaluación aborda conducción, cocina, armas, finanzas, estafas, adherencia y riesgo de extravío. Una restricción debe ser proporcional y buscar alternativas que preserven autonomía. El diagnóstico no elimina globalmente la capacidad: ésta se determina para una decisión concreta, comprobando comprensión, apreciación, razonamiento y posibilidad de expresar elección, con apoyos.

La planificación anticipada se inicia mientras la persona puede participar: preferencias, representante, vivienda, finanzas, cuidados futuros y crisis. También se evalúan carga, depresión, salud física y riesgo de maltrato del cuidador. Apoyar a quien cuida es tratamiento para ambos, pero no sustituye la voz del paciente.

GES 85 en Chile

GES 85 cubre enfermedad de Alzheimer y otras demencias. El decreto y el portal oficial formulan el acceso para “todo beneficiario”, sin establecer en este problema una restricción de edad. Sus hitos de oportunidad son: confirmación diagnóstica dentro de 60 días desde la sospecha; confirmación diagnóstica diferencial dentro de 180 días desde la indicación médica; e inicio de tratamiento dentro de 60 días desde la confirmación. La documentación debe activar la ruta correspondiente en la red asignada de FONASA o ISAPRE.

Estos plazos son máximos de garantía, no tiempos clínicos para esperar. Delirium, riesgo suicida, abandono, violencia o incapacidad de autocuidado se atienden inmediatamente. GES garantiza acceso y oportunidad, pero no convierte una pesquisa breve en confirmación ni obliga a una intervención contraindicada.

GES y Plan Nacional no son sinónimos. GES define garantías exigibles para un problema de salud; el Plan 2025–2035 orienta una política pública más amplia y cuenta con un plan de acción. Sus cinco ejes son prevención; proceso diagnóstico, tratamiento y cuidados; sensibilización y participación social; intersectorialidad; y monitoreo y evaluación. Para el clínico, esto refuerza que entregar un fármaco no agota el cuidado: deben formularse apoyos funcionales, continuidad, participación de la persona y necesidades de la red cuidadora.

En Óscar se revisan amitriptilina, audición y apnea mientras continúa el estudio etiológico; se aborda conducción desde la primera consulta. Su MMSE no “aprueba” seguridad. La formulación conserva la posibilidad de patología mixta.