Trastornos por consumo de sustancias: evaluación, formulación y tratamiento inicial

Por qué importa

Preguntar sólo “¿consume drogas?” suele producir respuestas incompletas. Omite alcohol, nicotina, fármacos prescritos o comprados, vías de administración, combinaciones y función subjetiva. Además, el estigma favorece que el paciente minimice y que el clínico moralice justo cuando necesita datos precisos.

El consumo puede presentarse como ansiedad, psicosis, depresión, insomnio, trauma, dolor, problemas académicos o una urgencia médica. El interno debe reconocer el cuadro agudo sin perder la oportunidad de formular el problema longitudinal y activar la red chilena correspondiente.

Una entrevista que produzca información útil

Para cada sustancia se pregunta nombre y producto, cantidad aproximada, vía, frecuencia, velocidad, contexto, última exposición y combinaciones. Se reconstruyen edad de inicio, progresión, períodos de abstinencia, intentos de cambio y circunstancias de recaída. En medicamentos se registra indicación original, fuente actual y escalamiento de dosis.

La función subjetiva es clínicamente central: placer, pertenencia, energía, sueño, analgesia, regulación emocional, evitación de recuerdos o alivio de abstinencia. Comprenderla no legitima el daño; permite proponer alternativas que compitan con el consumo. También se investigan consecuencias médicas, psiquiátricas, familiares, académicas, laborales, económicas y legales.

Conviene normalizar la pregunta: “Se lo pregunto a todas las personas porque alcohol, cannabis y medicamentos pueden cambiar el sueño y el ánimo”. Se garantiza confidencialidad dentro de sus límites y se conversa inicialmente a solas cuando es apropiado. La heteroanamnesis se solicita con consentimiento o se utiliza conforme a las excepciones de seguridad y la normativa aplicable.

Conceptos que no deben mezclarse

El consumo ocasional no equivale por sí solo a trastorno. Consumo de riesgo describe una exposición que aumenta la probabilidad de daño, aunque éste todavía no se demuestre. Consumo perjudicial implica daño físico o mental atribuible al patrón. Los sistemas diagnósticos contemporáneos describen el trastorno o dependencia mediante pérdida de control, prioridad creciente del consumo y persistencia pese a consecuencias, además de fenómenos como tolerancia o abstinencia en algunos casos.

Intoxicación y abstinencia son estados agudos. Pueden coexistir con un trastorno longitudinal, pero no lo prueban automáticamente. Tolerancia y dependencia fisiológica durante un tratamiento prescrito tampoco son sinónimos de adicción: la diferencia está en la conducta, control y consecuencias. En policonsumo se formula cada sustancia y también el sistema: por ejemplo, estimulante para activarse y benzodiazepina para amortiguar la caída.

Pesquisa: EBBA, AUDIT y ASSIST

La Escala Breve de Beber Anormal (EBBA) es un instrumento chileno de siete preguntas dicotómicas sobre conflictos interpersonales, pérdida de vínculos, deseo de disminuir, consumo mayor al previsto, uso matinal, lagunas de memoria y molestia ante críticas. Dos o más respuestas afirmativas sugieren alta probabilidad de beber problemático. Sus limitaciones son relevantes: la validación original incluyó 408 hombres hospitalizados en servicios de un hospital general y utilizó categorías diagnósticas históricas. Por ello, no deben extrapolarse mecánicamente sus propiedades a mujeres, adolescentes o población comunitaria. No clasifica gravedad ni reemplaza la entrevista. Puede conservar utilidad docente o local, pero el protocolo asistencial debe definir cuándo preferir herramientas actuales.

El AUDIT-C pesquisa brevemente consumo de alcohol; el AUDIT amplía la exploración de patrón y consecuencias. El ASSIST de la OMS cubre alcohol, tabaco y otras sustancias y vincula el resultado con intervención breve o derivación. Un punto de corte orienta riesgo, no establece por sí solo un diagnóstico. En adolescentes pueden utilizarse instrumentos específicos como CRAFFT según edad y protocolo.

Además se pregunta por conducción, maquinaria, trabajo en altura, sexo sin protección, violencia, embarazo, hijos a cargo y acceso a armas. Se pesquisan depresión, manía, psicosis, trauma, TDAH, dolor, insomnio y conducta suicida.

Examen clínico y límites del toxicológico

En urgencia se evalúan signos vitales, conciencia, pupilas, piel, hidratación, coordinación, focalidad y signos de inyección. El examen mental se dirige a atención, psicomotricidad, percepción, pensamiento, afecto, impulsividad, juicio e insight. Glicemia, ECG, electrolitos, función renal o hepática, CK, troponina, embarazo e imágenes se solicitan según toxíndrome y diagnóstico diferencial, no como batería fija.

Una prueba de orina positiva indica exposición dentro de una ventana variable. No demuestra intoxicación actual, dependencia, causalidad de una psicosis ni incapacidad laboral. Una prueba negativa tampoco descarta sustancias fuera del panel, exposición remota, compuestos sintéticos o muestras alteradas. Benzodiazepinas y opioides específicos pueden no detectarse en inmunoensayos generales. Antes de solicitar el examen se define qué decisión cambiará y se explican sus límites; no se usa como detector de honestidad.

¿Trastorno primario, inducido o coexistente?

La respuesta surge de una línea temporal: inicio y término de la exposición, aparición de síntomas, persistencia durante abstinencia y episodios independientes. Intoxicación puede causar ansiedad, agitación, psicosis, desinhibición o alteración de conciencia. Abstinencia puede producir insomnio, ansiedad, depresión, dolor, convulsiones o delirium según la sustancia.

Un cuadro inducido puede ser grave y revelar vulnerabilidad. A la inversa, un trastorno primario puede aumentar el consumo como intento de automanejo. Con frecuencia ambos coexisten. Se trata la urgencia sin esperar una certeza etiológica y se revisa el diagnóstico después de un período suficiente de observación; “es por drogas” nunca debe cerrar prematuramente el caso.

Intervención inicial y reducción de daños

La intervención breve parte con permiso: se explora qué valora y qué le preocupa del consumo, se ofrece retroalimentación concreta y se vincula el patrón con sus metas. Se refleja ambivalencia sin discutir. Preguntas sobre importancia y confianza ayudan a identificar disposición y obstáculos, pero no son pruebas de motivación.

El objetivo puede ser abstinencia, reducción o una medida inmediata: no mezclar depresores, no conducir, no consumir a solas, disminuir potencia, disponer de naloxona donde sea pertinente, usar material estéril o retomar atención. Reducción de daños y tratamiento orientado a abstinencia no son enemigos; se ajustan al peligro y a la etapa de cambio. Una recaída aporta información sobre desencadenantes y no cancela el derecho a tratamiento.

Se deriva a urgencia ante compromiso de conciencia, depresión respiratoria, convulsión, dolor torácico, hipertermia, agitación grave, psicosis peligrosa, intento suicida, sobredosis o abstinencia complicada. La desintoxicación supervisada se indica por riesgo médico, abstinencia grave previa, comorbilidad inestable o soporte insuficiente. Derivar implica definir responsable, plazo, tratamiento puente y traspaso; no entregar una dirección y desaparecer.

GES 53 en Chile

El GES 53 cubre a personas menores de 20 años con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o dependencia de alcohol o drogas de riesgo bajo a moderado. Otorga acceso a tratamiento y seguimiento, continuidad si la persona ya está en tratamiento y nueva atención ante recaída.

El tratamiento debe comenzar dentro de 10 días desde la confirmación diagnóstica. No cubre por esta vía el simple consumo de riesgo sin el diagnóstico señalado ni los cuadros de severidad que requieren otro nivel de complejidad. Esto no significa negar atención: una dependencia grave, intoxicación, abstinencia peligrosa o crisis suicida se resuelve por la vía clínica pertinente, sin esperar el plazo GES.

En Sebastián, la edad permite evaluar GES 53, pero primero deben definirse diagnóstico y nivel de riesgo. El plan integra policonsumo, posible psicosis, suicidalidad, apoyo familiar, reducción inmediata de mezclas y tratamiento longitudinal.