Alcohol: intoxicación, abstinencia, dependencia y tratamiento longitudinal

Por qué importa

El alcohol puede producir desinhibición y ataxia, pero también coexistir con traumatismo craneal, sepsis, hemorragia, intoxicación mixta o encefalopatía de Wernicke. Horas después, la misma persona puede iniciar una abstinencia potencialmente mortal. El error clásico es “dejarla dormir” y descubrir tarde que no estaba sólo ebria.

La desintoxicación, además, no trata el trastorno por consumo. Si la atención termina al desaparecer el temblor, se pierde la oportunidad de reducir recaídas, enfermedad hepática, violencia, suicidio y nuevas urgencias.

Medir el consumo sin fingir precisión

Se registran tipo de bebida, volumen, graduación, frecuencia y velocidad. Las medidas domésticas son variables; por ello conviene convertir de forma aproximada a gramos de alcohol o unidades estándar definidas por el protocolo local. Se diferencia consumo diario de episodios intensos, consumo matinal, pérdida de control, lagunas de memoria y períodos sin beber.

El antecedente de abstinencia es decisivo: temblor, alucinaciones, convulsiones, delirium, hospitalizaciones y tratamientos previos. También se revisan benzodiazepinas u otros sedantes, hepatopatía, embarazo, epilepsia, trauma, nutrición, vivienda y disponibilidad de supervisión.

EBBA puede apoyar la pesquisa chilena de beber problemático; AUDIT-C y AUDIT permiten una evaluación estandarizada más comparable. Ninguno sustituye la cuantificación ni diagnostica por sí solo dependencia. En una urgencia se prioriza estabilización y la pesquisa completa puede terminarse después.

Intoxicación alcohólica

La intoxicación puede causar desinhibición, alteración del juicio, disartria, nistagmo, ataxia y, en casos graves, depresión de conciencia, vómitos y compromiso ventilatorio. El manejo comienza con vía aérea, respiración, circulación, glicemia y temperatura. Se buscan trauma, aspiración, coingestas, focalidad neurológica, sangrado y sepsis.

La concentración de alcohol no tiene una relación uniforme con la clínica. Una persona con tolerancia puede mantenerse despierta con una cifra alta; un coma desproporcionado obliga a buscar otra causa. La mejoría se demuestra mediante reevaluaciones documentadas de conciencia, marcha, signos vitales y examen neurológico, no por el transcurso del tiempo.

La agitación durante intoxicación se maneja en un ambiente seguro y con mínima coerción, pero primero se descartan hipoxia, hipoglicemia, lesión y mezclas. El riesgo suicida se reconstruye incluso si la conducta ocurrió intoxicado y se reevalúa con suficiente sobriedad. La intoxicación puede desinhibir un plan preexistente; no convierte el acto en irrelevante.

Cronología y gravedad de la abstinencia

La abstinencia aparece después de una reducción marcada, no sólo de abstinencia completa. Temblor, ansiedad, insomnio, náuseas, diaforesis, taquicardia e hipertensión suelen comenzar dentro de las primeras horas. Alucinaciones pueden presentarse con conciencia relativamente conservada. Las convulsiones generalizadas suelen ser tempranas. El delirium por abstinencia aparece habitualmente más tarde, con inatención, fluctuación, desorientación, agitación y disautonomía. Estos intervalos orientan, pero no son relojes diagnósticos.

Predicen mayor riesgo la abstinencia grave o convulsiones previas, múltiples episodios, consumo intenso sostenido, edad avanzada, embarazo, comorbilidad médica o psiquiátrica, uso concomitante de sedantes y ausencia de apoyo. El fenómeno de kindling describe cómo episodios repetidos pueden sensibilizar el sistema nervioso y aumentar gravedad.

El diferencial incluye delirium por sepsis, trauma, encefalopatía hepática, alteraciones metabólicas, intoxicación anticolinérgica y abstinencia de benzodiazepinas. Un paciente con delirium no debe ser etiquetado “DT” sólo porque bebe.

Benzodiazepinas y escalas de síntomas

Las benzodiazepinas son tratamiento de primera línea de la abstinencia moderada o grave y previenen nuevas convulsiones por abstinencia. Pueden utilizarse esquemas guiados por síntomas o dosis programadas según gravedad, contexto, protocolo y capacidad de monitorización. La selección y titulación consideran hepatopatía, edad, ventilación y exposición a otros sedantes.

CIWA-Ar ordena la intensidad de síntomas actuales en pacientes despiertos, comunicativos y evaluables; no predice por sí sola quién desarrollará una abstinencia grave. Es poco fiable en delirium, intubación, barreras importantes de comunicación, lesión cerebral o enfermedad médica que imita sus ítems. Aplicar una cifra precisa a un paciente incapaz de responder crea falsa seguridad. En esas condiciones se requieren evaluación clínica y protocolos apropiados para cuadros graves.

Fenobarbital puede ser útil dentro de protocolos y equipos con experiencia, especialmente en casos seleccionados; su margen de seguridad impide convertirlo en receta universal. Los antipsicóticos no reemplazan benzodiazepinas en delirium por abstinencia y pueden aumentar riesgo de convulsión o arritmia. Si se usan, es como complemento ante síntomas específicos y bajo vigilancia.

Tiamina y encefalopatía de Wernicke

La encefalopatía de Wernicke debe sospecharse ante confusión, alteraciones oculomotoras, ataxia, desnutrición o consumo crónico. La tríada completa aparece en una minoría; esperar los tres signos pierde casos tratables. Cuando la sospecha es alta se administra tiamina parenteral precoz, junto con evaluación nutricional, hidratación y corrección de magnesio si corresponde.

La glucosa urgente nunca debe retrasarse en una hipoglicemia mientras se obtiene tiamina. Ambas se administran tan pronto como sea posible. Dosis y duración de tiamina varían según prevención o tratamiento y deben seguir el protocolo institucional. El síndrome de Korsakoff representa un daño amnésico persistente que una intervención oportuna puede ayudar a prevenir.

Nivel de atención

El manejo hospitalario se indica ante delirium, convulsiones, inestabilidad, sospecha de Wernicke, comorbilidad relevante, embarazo, alto riesgo de abstinencia complicada o soporte insuficiente. La desintoxicación ambulatoria se reserva para riesgo bajo, evaluación completa, supervisión confiable, acceso a controles y posibilidad real de escalar.

El alta de una intoxicación considera curso clínico, riesgo de abstinencia posterior, lesiones, capacidad, soporte y continuidad. Una persona que despierta puede comenzar a abstenerse horas después. La entrega de pocas dosis supervisadas, cuando el protocolo lo contempla, reduce riesgos de mezcla y mal uso.

Tratamiento longitudinal

Después de estabilizar se acuerdan metas y se ofrece intervención motivacional, psicoterapia o tratamiento psicosocial, apoyo familiar y manejo de vivienda, empleo o violencia cuando corresponda. La farmacoterapia puede disminuir consumo y recaídas:

Otras opciones se consideran según guía, comorbilidad y especialidad. Grupos de ayuda mutua, TCC, prevención de recaídas y manejo integrado de depresión, trauma y ansiedad pueden complementar. Los síntomas afectivos se revisan durante la reducción del alcohol sin negar tratamiento cuando son graves o persistentes.

Algunas poblaciones requieren adaptar el plan. En embarazo se recomienda evitar alcohol y coordinar manejo obstétrico y de adicciones; una abstinencia no tratada también supone riesgo. En personas mayores aumentan caídas, interacciones, deterioro cognitivo y sensibilidad a sedantes. En hepatopatía deben distinguirse intoxicación, abstinencia, encefalopatía hepática y delirium multifactorial, además de ajustar medicamentos. La meta no es aplicar el mismo algoritmo con letra más pequeña, sino conservar los principios modificando seguridad y monitorización.

En Luis, la secuencia correcta es estabilización, estudio de trauma y causas de delirium, tiamina, prevención y tratamiento de abstinencia, y enlace a tratamiento del trastorno. Retirar síntomas agudos sin continuidad dejaría intacto el problema principal.

• Naltrexona puede reducir recompensa y episodios de consumo intenso. Se revisan uso de opioides, grado de hepatopatía, función hepática y contraindicaciones; la sola etiqueta de “enfermedad hepática” no reemplaza esa evaluación.
• Acamprosato favorece mantención de abstinencia una vez controlada la abstinencia aguda y requiere evaluar función renal y adherencia a varias dosis diarias.
• Disulfiram tiene una utilidad seleccionada cuando existe comprensión, motivación y supervisión. No reduce craving por sí mismo ni debe usarse como castigo.