Trauma, trastorno por estrés agudo, TEPT y disociación

Por qué importa

Después de una amenaza grave son frecuentes miedo, insomnio, intrusiones y activación. Muchas personas mejoran con seguridad y apoyo; otras desarrollan trastornos persistentes. Diagnosticar demasiado pronto puede patologizar recuperación normal, mientras exigir que “pase el tiempo” puede dejar sin ayuda a quien tiene riesgo, lesiones o síntomas intensos.

La forma de entrevistar también importa. Obligar a relatar detalles para “desahogarse”, repetir interrogatorios o quitar decisiones puede reproducir pérdida de control y provocar abandono. Atención informada por trauma no significa evitar toda pregunta difícil: significa preguntar lo necesario, explicar por qué y devolver opciones cuando sea posible.

Evento traumático y respuestas iniciales

Los sistemas diagnósticos definen exposición traumática mediante muerte o amenaza de muerte, lesión grave o violencia sexual, experimentada directamente, presenciada o conocida bajo determinadas condiciones, además de ciertas exposiciones ocupacionales repetidas. No todo estrés vital cumple esa definición. Eso no vuelve irrelevantes el acoso, pérdida, enfermedad o humillación: pueden producir depresión, adaptación u otros problemas que también merecen atención.

En los primeros días pueden aparecer insomnio, miedo, recuerdos intrusivos, irritabilidad, embotamiento o disociación sin constituir un trastorno. La intensidad por sí sola no predice cronicidad. Se priorizan seguridad, necesidades médicas y sociales, información comprensible y seguimiento.

DSM-5-TR define trastorno por estrés agudo entre tres días y un mes después del trauma, con un conjunto de síntomas intrusivos, afectivos, disociativos, evitativos y de activación. CIE-11 conceptualiza la reacción aguda al estrés de forma diferente y no debe suponerse equivalencia uno a uno. Los alumnos deben declarar qué clasificación utilizan.

TEPT y TEPT complejo

En DSM-5-TR, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) requiere persistencia superior a un mes e integra cuatro dominios: intrusión; evitación; alteraciones negativas de cognición y ánimo; y activación o reactividad. Incluye deterioro clínicamente significativo y exclusión de sustancias u otras causas.

Las intrusiones abarcan recuerdos involuntarios, pesadillas, reacciones disociativas o flashbacks y malestar ante recordatorios. La evitación puede dirigirse a recuerdos internos o situaciones externas. Los cambios cognitivo-afectivos incluyen culpa, creencias negativas, desapego, disminución de interés y dificultad para experimentar emociones positivas. La hiperactivación comprende hipervigilancia, sobresalto, irritabilidad, sueño y concentración, además de conductas imprudentes en algunos casos.

CIE-11 define un núcleo más estrecho: reexperimentación en el presente, evitación y sensación persistente de amenaza, con deterioro. El TEPT complejo de CIE-11 agrega perturbaciones de la organización del yo: dificultades persistentes de regulación afectiva, autoconcepto negativo y relaciones. Suele asociarse a trauma prolongado o repetido, pero la historia por sí sola no basta. No debe usarse “trauma complejo” como sinónimo informal de cualquier caso grave.

Disociación y diagnóstico diferencial

La despersonalización es extrañeza o distanciamiento respecto del propio cuerpo o procesos mentales; la desrealización, sensación de irrealidad del entorno. Puede existir amnesia disociativa o discontinuidad subjetiva de experiencia. En Valentina, “observar el cuerpo desde fuera” debe caracterizarse por duración, desencadenantes, prueba de realidad y conducta.

Un flashback puede sentirse como si el evento ocurriera ahora y tener gran vividez sensorial. Se diferencia de una alucinación psicótica por relación con el trauma, desencadenantes, curso y organización global, aunque no siempre mediante una sola pregunta. Pánico, epilepsia, traumatismo craneoencefálico (TCE), sustancias, delirium y trastornos psicóticos entran al diferencial según el patrón.

Depresión comparte culpa, sueño y desapego, pero requiere examinar ánimo, anhedonia y curso fuera de recordatorios. El trastorno de adaptación se relaciona con un estresor y no presenta necesariamente el patrón traumático completo. Alcohol y cannabis pueden ser intentos de dormir o evitar recuerdos; también empeoran sueño, ansiedad, cognición y riesgo.

Entrevista informada por trauma

Al inicio se explican propósito, confidencialidad y sus límites. Se pregunta qué necesita la persona y se ofrece pausar, elegir acompañante o ajustar ubicación cuando sea posible. Se solicita sólo el detalle necesario para atención médica, seguridad y diagnóstico. La entrevista clínica no reemplaza un peritaje ni debe buscar inconsistencias con tono acusatorio.

Se valida que lucha, huida, inmovilidad o sumisión son respuestas automáticas; paralizarse no implica consentimiento. Se evitan preguntas como “¿por qué no escapó?”. Cuando un dato debe repetirse por continuidad o obligación clínica, se explica la razón y se aprovechan antecedentes ya documentados.

La evaluación incluye seguridad respecto del agresor, vivienda, niños o dependientes, lesiones, embarazo posible, infecciones, suicidalidad, autolesión, consumo y apoyos. La persona decide cuánto revelar dentro de los límites necesarios para responder a riesgo. Recibir un relato sin presionarlo puede ser terapéutico; exigirlo no es tratamiento.

Intervenciones tempranas

La primera respuesta aborda seguridad física, lesiones, dolor, apoyo práctico, sueño, información y conexión con recursos. Los primeros auxilios psicológicos ofrecen presencia y ayuda centrada en necesidades, no procesamiento obligatorio del evento. En síntomas subumbrales durante el primer mes puede utilizarse monitorización activa con seguimiento acordado.

No se recomienda debriefing psicológico universal de sesión única que obligue a reconstruir el trauma: no previene TEPT y puede causar daño. Tampoco se usan benzodiazepinas ni otros fármacos de rutina para prevenirlo. Adultos con trastorno por estrés agudo o síntomas clínicamente importantes dentro del primer mes pueden beneficiarse de TCC focalizada en trauma realizada por profesionales entrenados; esto difiere de intervenir a toda persona expuesta.

GES 86: agresión sexual aguda en Chile

GES 86 cubre a toda persona que consulta por una agresión sexual aguda, definida para esta garantía como ocurrida hace 72 horas o menos y con las condiciones clínicas establecidas por la normativa. La primera respuesta en un servicio de urgencia hospitalaria debe otorgarse de manera inmediata desde la solicitud de atención. El seguimiento tiene un plazo máximo de 35 días desde esa primera respuesta.

La ruta no debe condicionarse a denuncia previa. La prioridad es atención integral: seguridad, lesiones, prevención de infecciones y embarazo cuando corresponda, salud mental, recolección de evidencia según protocolo y consentimiento, documentación y continuidad. Un episodio fuera de 72 horas pierde esa definición GES aguda, no el derecho a recibir atención clínica y apoyo.

Psicoterapias focalizadas

Las intervenciones con mayor respaldo incluyen TCC focalizada en trauma —como terapia de procesamiento cognitivo, exposición prolongada y terapia cognitiva para TEPT— y desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR). Deben ser manualizadas, realizadas por profesionales entrenados y elegidas según preferencia, comorbilidad, preparación y acceso.

El tratamiento procesa recuerdos y significados, interviene culpa y evitación y ayuda a recuperar función. Exposición terapéutica es gradual, colaborativa y con propósito; no obliga a “revivir” sin herramientas. Manejo de riesgo y estabilización pueden preceder o acompañar el procesamiento, pero no deben convertirse automáticamente en años de postergación.

La disociación, consumo o historia compleja pueden requerir adaptación y coordinación; no justifican excluir de tratamiento sólo por su presencia. Si hay depresión grave que impide participar o eleva riesgo, puede requerir prioridad concomitante.

Farmacoterapia y comorbilidad

La psicoterapia focalizada suele preferirse cuando está disponible y es aceptada. Si la persona prefiere medicación o no tiene acceso, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) como sertralina o paroxetina y el inhibidor de recaptación de serotonina y noradrenalina venlafaxina cuentan con evidencia. La elección considera efectos adversos, interacciones, embarazo, comorbilidad y riesgo.

Prazosina puede considerarse para pesadillas asociadas a trauma en casos seleccionados; no se presenta como tratamiento global del TEPT y exige vigilar hipotensión y respuesta. Los antipsicóticos no son tratamiento rutinario sin otra indicación. Las benzodiazepinas crónicas se desaconsejan por dependencia, efectos cognitivos, interacción con alcohol y posible interferencia con tratamiento.

Se tratan depresión, pánico, dolor y consumo sin perder el modelo traumático. “Primero deje de beber y después vuelva” puede cerrar la única puerta de ayuda; riesgo y abstinencia se manejan de forma integrada.

Integración del caso

Valentina requiere recuperar control sobre la entrevista, evaluar seguridad y suicidalidad, abordar alcohol y ofrecer psicoterapia focalizada. Puede discutirse farmacoterapia según preferencia y disponibilidad. Como la agresión ocurrió hace dos meses, GES 86 para agresión sexual aguda no sería aplicable por ventana temporal si ese hubiera sido el tipo de evento; ello no limita la obligación clínica de atender sus secuelas.