Depresión grave, psicótica y resistente

Por qué importa

Dos pacientes pueden recibir la misma etiqueta y necesitar conductas radicalmente distintas. Una persona con culpa delirante, inanición y acceso a un medio letal no puede recorrer lentamente una secuencia ambulatoria convencional. Otra, derivada como “resistente” después de tratamientos breves o irregulares, no necesita necesariamente una intervención de cuarta línea: primero necesita una buena reconstrucción.

El error clínico adopta así dos formas. Una es tratar con lentitud una emergencia. La otra es escalar con rapidez un diagnóstico no comprobado. Este capítulo ofrece criterios para evitar ambas.

Reconocer gravedad y decidir el nivel de atención

La gravedad no se reduce al número de síntomas. Se integra intensidad, persistencia, deterioro, pérdida de autonomía, compromiso médico, psicosis, catatonía, agitación y suicidalidad. Son señales de escalamiento inmediato:

La evaluación médica no debe retrasarse por asumir etiología psiquiátrica. En Pedro, la confusión nocturna obliga a considerar delirium superpuesto, alteraciones metabólicas, efectos farmacológicos y enfermedad neurológica. Si el riesgo o el compromiso físico no puede manejarse en el entorno, corresponde derivación urgente y posible hospitalización, con traspaso efectivo de responsabilidad.

• intención o preparativos suicidas, acceso a medios y desesperanza extrema;
• delirios o alucinaciones vinculados con culpa, ruina, nihilismo, persecución o mandato;
• rechazo de líquidos o alimentos, deshidratación, pérdida ponderal o abandono de tratamientos esenciales;
• estupor, mutismo, negativismo, inmovilidad o excitación sugerentes de catatonía;
• agitación grave, insomnio extremo o incapacidad de autocuidado;
• inicio atípico con alteración de conciencia, signos neurológicos o sospecha de enfermedad médica.

Depresión con síntomas psicóticos

Los síntomas psicóticos aparecen durante el episodio depresivo y pueden ser congruentes o no con el ánimo. Es fundamental preguntar si hubo psicosis fuera de los episodios afectivos, manía o hipomanía. El diferencial incluye trastorno bipolar, esquizoafectivo, delirium, trastorno neurocognitivo, sustancias, medicamentos y enfermedad médica.

La depresión psicótica debe ser tratada en atención especializada. Una estrategia recomendada es combinar un antidepresivo con un antipsicótico; la terapia electroconvulsiva (TEC) es una alternativa especialmente relevante cuando se necesita respuesta rápida, existe compromiso vital, catatonía, alto riesgo suicida o respuesta previa favorable. Si la persona con capacidad no acepta el antipsicótico, puede tratarse con antidepresivo bajo manejo especializado y vigilancia, pero no debe fingirse que esa opción ofrece necesariamente el mismo beneficio.

El antipsicótico aislado no trata adecuadamente el componente depresivo en la mayoría de los casos. Durante la combinación se monitorizan metabolismo, síntomas extrapiramidales, sedación, QT e interacciones. Después de la remisión puede considerarse mantener el antipsicótico durante algunos meses si es tolerado; el momento de retirarlo se individualiza en conjunto con especialidad. Suspenderlo automáticamente al desaparecer el delirio aumenta el riesgo de recaída, mientras que mantenerlo sin revisión expone a daño acumulativo.

Catatonía y terapia electroconvulsiva

La catatonía es un síndrome psicomotor que puede acompañar depresión, bipolaridad, psicosis o enfermedad médica. Debe pesquisarse activamente y tratarse con urgencia. La evaluación y el desafío con benzodiazepinas, así como la indicación de TEC, requieren un equipo competente; el tratamiento específico se desarrolla en el capítulo 47.

En depresión grave, la TEC debe considerarse cuando la persona la prefiere por experiencia previa, cuando se necesita una respuesta rápida —por ejemplo, por inanición o amenaza vital— o cuando otros tratamientos han fracasado. También tiene un lugar central en depresión psicótica y catatonía. No es correcto reservarla como castigo terapéutico después de una lista arbitraria de fármacos.

La TEC se realiza bajo anestesia, con relajación muscular y monitorización. Antes de indicarla se ponderan riesgos anestésicos, comorbilidad, posibles efectos cognitivos y el riesgo de no tratar. Se evalúan capacidad y consentimiento conforme a la Norma Técnica MINSAL de 2025 y a la legislación chilena vigente; la urgencia no autoriza a improvisar una excepción ni elimina la obligación de documentar. Durante el curso se monitorizan respuesta y cognición. Al alcanzar remisión se necesita una estrategia de continuación farmacológica, psicológica o, en casos seleccionados, de TEC de continuación: el efecto agudo no protege indefinidamente.

Qué significa resistencia al tratamiento

No existe una definición única y perfecta. Un uso operativo frecuente considera depresión resistente cuando no se logra una respuesta suficiente después de al menos dos tratamientos adecuados en el episodio actual. “Adecuado” implica diagnóstico correcto, dosis terapéutica, duración suficiente, adherencia verificable y medición del resultado. Algunos modelos exigen tratamientos de distintas clases; otros cuentan psicoterapia u otras modalidades. Por ello, el término debe acompañarse de una historia explícita, no funcionar como esencia biológica.

Antes de declarar resistencia se buscan causas de pseudorresistencia:

La reconstrucción utiliza recetas, fichas, niveles plasmáticos cuando son pertinentes y heteroanamnesis. “Probó todos los remedios” suele significar que se recuerdan nombres, no que se comprobaron ensayos. También debe distinguirse falta de remisión de ausencia total de respuesta: una mejoría parcial sostenida puede orientar a optimizar o potenciar, mientras que un empeoramiento obliga a revisar el diagnóstico.

• bipolaridad, psicosis, catatonía o diagnóstico primario diferente;
• dosis insuficiente, duración breve o adherencia irregular;
• efectos adversos que redujeron la exposición real;
• consumo de alcohol u otras sustancias;
• interacciones o absorción alterada;
• hipotiroidismo, anemia, dolor, apnea del sueño u otra comorbilidad;
• trauma, TOC, trastorno de personalidad o ansiedad no tratados;
• violencia, precariedad, aislamiento o estresores que mantienen el cuadro.

Estrategias después de verificar

Si la exposición fue insuficiente y el fármaco es tolerado, puede optimizarse dosis y duración dentro de límites seguros. Ante intolerancia o ausencia de respuesta puede cambiarse a otro antidepresivo, dentro de la misma familia o con mecanismo diferente. La decisión considera síntomas residuales, riesgo, efectos, preferencia e interacciones; no existe una secuencia universal.

La psicoterapia estructurada puede añadirse o cambiarse, especialmente si persisten evitación, rumiación, conflictos o problemas de adherencia. La potenciación con litio o antipsicóticos de segunda generación seleccionados tiene evidencia, pero exige supervisión. Litio requiere evaluación renal y tiroidea, calcio, niveles plasmáticos, educación sobre hidratación y revisión de interacciones. Antipsicóticos requieren monitorización metabólica, neurológica y cardiovascular. Triyodotironina y combinaciones antidepresivas se reservan para casos seleccionados.

Cada intervención avanzada debe tener síntoma diana, plazo de evaluación y criterio de suspensión. Sumar tres medicamentos sin retirar ninguno no es sofisticación; es pérdida de trazabilidad.

Ketamina, esketamina y neuromodulación

Ketamina intravenosa puede producir reducción rápida de síntomas en depresión resistente seleccionada, pero persisten incertidumbres sobre protocolos, seguridad y mantención a largo plazo. Esketamina intranasal cuenta con autorizaciones regulatorias en algunos países y se administra dentro de programas con observación por sedación, disociación y cambios hemodinámicos. La disponibilidad, indicaciones y cobertura deben verificarse en cada sistema; no debe presentarse como tratamiento domiciliario ni como cura definitiva.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva es una opción no invasiva para ciertos cuadros resistentes, principalmente no psicóticos. Requiere un curso de sesiones y disponibilidad especializada. Ketamina, esketamina y estimulación magnética no sustituyen automáticamente a la TEC cuando existe catatonía, psicosis, inanición o amenaza vital.

En Chile, GES 34 comprende depresión en personas de 15 años y más. Con diagnóstico confirmado existe acceso a tratamiento, que debe iniciarse desde la confirmación diagnóstica; si se deriva a especialista, la consulta debe realizarse dentro de 30 días desde la derivación. La canasta contempla prestaciones para depresión con psicosis, alto riesgo suicida o refractariedad, pero no convierte esos 30 días en tiempo clínicamente aceptable para esperar frente a inanición, psicosis, catatonía o peligro suicida. La indicación concreta depende de la evaluación y de la red; ninguna garantía administrativa modifica la obligación de estabilizar una emergencia.