Tratamiento de la depresión

Por qué importa

Una receta puede emitirse en minutos; un tratamiento bien conducido requiere semanas de observación y decisiones explícitas. La mayoría de los fracasos tempranos no se debe a que “ningún antidepresivo funciona”, sino a diagnóstico incompleto, dosis o duración insuficientes, mala adherencia, efectos adversos no preguntados, expectativas irreales o seguimiento demasiado tardío.

El interno no necesita memorizar una tabla infinita de fármacos. Debe comprender qué variables discriminan entre opciones, cómo educar sin prometer una respuesta y cuándo una evolución obliga a revisar el diagnóstico o derivar.

Objetivos y fases del tratamiento

La fase aguda busca respuesta y, de ser posible, remisión: ausencia o mínima presencia de síntomas junto con recuperación funcional. Una reducción parcial puede ser clínicamente relevante, pero deja mayor riesgo de recaída y exige decidir si se optimiza el tratamiento.

La continuación comienza después de la remisión y pretende consolidarla. Para la mayoría de los primeros episodios tratados con antidepresivo, se mantiene la dosis eficaz al menos seis meses después de la remisión, con revisiones. La mantención más prolongada se considera ante episodios recurrentes, graves, psicóticos, residuales, de difícil tratamiento o con consecuencias importantes. No debe transformarse en una renovación automática: se revisan beneficios, efectos, preferencias y riesgo de recurrencia.

Antes de iniciar se registra una línea basal: síntomas diana, funcionamiento, sueño, apetito, sexualidad, peso cuando corresponda, suicidalidad y posibles efectos que podrían confundirse luego con reacciones al tratamiento. También se acuerda qué resultado significará mejoría y en qué plazo se revisará.

Elegir la modalidad de tratamiento

En depresión menos grave, intervenciones psicológicas estructuradas —como activación conductual, terapia cognitivo-conductual o autoayuda guiada basada en evidencia— suelen ser opciones iniciales. Un antidepresivo no debe ofrecerse rutinariamente como primera opción si la persona no lo prefiere, aunque puede ser razonable según historia, disponibilidad, persistencia y decisión compartida.

En depresión moderada o grave, la psicoterapia de mayor intensidad, la farmacoterapia o su combinación son alternativas. La combinación suele ser especialmente pertinente cuando el deterioro es mayor, existe recurrencia o una modalidad aislada fue insuficiente. Psicosis, catatonía, rechazo alimentario, riesgo grave o sospecha bipolar modifican el algoritmo y exigen atención especializada.

Medidas como regular horarios, reducir alcohol, recuperar actividad, tratar dolor o apnea del sueño y fortalecer apoyo social son componentes reales, no adornos. Sin embargo, “haga ejercicio y duerma mejor” no reemplaza un tratamiento indicado para un episodio significativo.

Selección razonada de un antidepresivo

Para muchas personas, un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina (ISRS) constituye una opción inicial por su balance entre eficacia, tolerabilidad y seguridad. La elección dentro o fuera de esa familia se guía por respuesta previa, antecedentes familiares, síntomas predominantes, comorbilidades, medicamentos concomitantes, riesgo de sobredosis, embarazo o lactancia, costo y preferencias.

Algunos perfiles orientan, sin convertirse en recetas mecánicas:

Estas tendencias no predicen la respuesta individual. No corresponde elegir sólo por un síntoma —“insomnio igual a mirtazapina”— ni sumar medicamentos para tratar sucesivamente cada efecto adverso.

• Sertralina y escitalopram se utilizan con frecuencia por tolerabilidad general; deben revisarse interacciones, efectos sexuales y, según el contexto, riesgo de hiponatremia o alteración del QT.
• Fluoxetina tiene vida media larga y menor riesgo de síntomas de retirada por dosis omitidas, pero puede resultar activante e interactuar mediante inhibición enzimática.
• Venlafaxina y duloxetina pueden ser útiles cuando coexisten ciertos cuadros dolorosos o ansiosos; requieren atención a presión arterial, retirada e interacciones.
• Mirtazapina puede favorecer sueño y apetito, a costa de sedación y aumento de peso en algunas personas.
• Bupropión suele producir menos efectos sexuales y puede resultar activante o agravar insomnio en algunas personas; la ansiedad comórbida, por sí sola, no permite predecir mala respuesta. Está contraindicado cuando existe antecedente actual o previo de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, además de otras situaciones que elevan el riesgo convulsivo.
• Tricíclicos e inhibidores de monoaminooxidasa conservan indicaciones, pero su toxicidad, interacciones y complejidad los alejan de una elección rutinaria inicial; los tricíclicos son especialmente peligrosos en sobredosis.

Inicio seguro, educación y seguimiento

Se inicia habitualmente con una dosis tolerable y se titula según respuesta, efectos, edad, función hepática o renal e interacciones. Dosis muy bajas mantenidas indefinidamente pueden generar pseudorresistencia; titulación rápida puede deteriorar adherencia. La educación debe incluir:

La primera revisión de una nueva prescripción suele realizarse dentro de dos semanas. Si la persona tiene entre 18 y 25 años o existe preocupación particular por riesgo suicida, se revisa aproximadamente a la semana y nuevamente con la frecuencia que el caso requiera. En cada contacto se evalúan adherencia real, efectos, suicidalidad, funcionamiento y cambios contextuales; no basta preguntar “¿cómo se ha sentido?”.

Serotonina no es sinónimo de inocuidad. La combinación de múltiples agentes serotoninérgicos puede provocar un síndrome de toxicidad con cambios mentales, hiperactividad autonómica y hallazgos neuromusculares. El riesgo aumenta con combinaciones contraindicadas, especialmente con inhibidores de monoaminooxidasa. Los cambios entre fármacos requieren conocer vida media, interacciones y necesidad de lavado o titulación cruzada.

• El beneficio no es inmediato. Pueden aparecer cambios iniciales durante las primeras semanas, pero la remisión suele requerir más tiempo.
• Náuseas, cefalea, cambios de sueño, activación y disfunción sexual son posibles y deben preguntarse activamente.
• Los antidepresivos no suelen producir adicción caracterizada por intoxicación, craving y búsqueda compulsiva, pero generan adaptación fisiológica en algunas personas y pueden causar síntomas de retirada al reducirlos o suspenderlos, especialmente si el cambio es brusco.
• Agitación marcada, empeoramiento de suicidalidad, reducción de necesidad de sueño, desinhibición o síntomas psicóticos requieren contacto anticipado.

Medir respuesta y decidir a tiempo

Conviene usar la misma medida breve de síntomas a lo largo del tratamiento, acompañada de metas funcionales concretas. Respuesta suele describir una reducción importante de síntomas; remisión, un nivel mínimo; recuperación agrega estabilidad y funcionamiento. La escala informa, pero una mejoría numérica sin retorno al estudio, trabajo, vínculos o autocuidado puede seguir siendo insuficiente.

Si a las dos a cuatro semanas no existe ninguna señal de mejoría, se revisan diagnóstico, dosis, adherencia, consumo, interacciones, eventos adversos y continuidad del estresor. Una evaluación completa de eficacia suele necesitar aproximadamente seis a ocho semanas, con tiempo suficiente a dosis terapéutica, salvo intolerancia, empeoramiento o urgencia. Esperar ocho semanas con una dosis inefectiva o frente a deterioro no es una virtud metodológica.

Ante respuesta parcial y buena tolerancia puede optimizarse la dosis y prolongarse la observación, explicando que dosis mayores no siempre aumentan eficacia y sí pueden aumentar efectos adversos. Ante ausencia de respuesta, intolerancia o preferencia por otra estrategia puede cambiarse el antidepresivo o incorporarse psicoterapia. Las combinaciones, la potenciación con litio o antipsicóticos seleccionados y otras estrategias corresponden habitualmente a atención especializada, con objetivos y monitorización explícitos.

Continuación y suspensión

Tras la remisión se mantiene inicialmente la dosis que funcionó. Se construye un plan de prevención de recaída que identifique señales tempranas, factores precipitantes, hábitos protectores y vía de reingreso a atención. En recurrencia, la decisión de mantención prolongada se comparte y se revisa periódicamente.

La suspensión se realiza gradualmente. El ritmo depende del fármaco, dosis, duración del uso, experiencias previas y síntomas emergentes; después de tratamientos prolongados puede requerir reducciones pequeñas durante semanas o meses. Mareos, sensaciones eléctricas, náuseas, irritabilidad, ansiedad y alteraciones del sueño poco después de bajar dosis sugieren retirada, aunque debe diferenciarse de recaída. Si los síntomas son intensos puede ser necesario volver temporalmente a la dosis previa y reducir más lentamente.

En Laura, una decisión razonable puede combinar apoyo y activación desde ahora, mantener la cita de psicoterapia y discutir farmacoterapia según sus prioridades. La elección debe transparentar el posible impacto sexual y sobre el sueño, definir revisión precoz y no presentar el fármaco como sustituto obligado de la terapia que prefiere.