Depresión en adultos: diagnóstico, clasificación y GES 34

Por qué importa

La depresión es frecuente y potencialmente incapacitante, pero su aparente familiaridad favorece dos errores opuestos. El primero es sobrediagnosticarla ante cualquier tristeza comprensible. El segundo es negarla cuando existe un duelo, una enfermedad física o un estresor identificable. Para el interno, la tarea relevante no consiste en recitar criterios, sino en demostrar que los síntomas forman un episodio, estimar sus consecuencias y reconocer aquello que vuelve inseguro un manejo rutinario.

En Chile, además, la depresión en personas de 15 años y más está incorporada al GES 34. Conocer esta garantía permite activar oportunamente la red, pero no reemplaza el juicio clínico: una persona con riesgo suicida inmediato, psicosis, catatonía o deterioro médico no debe esperar el plazo administrativo ordinario.

Del síntoma al episodio depresivo

El ánimo deprimido y la pérdida de interés o placer son síntomas nucleares. Se exploran junto con cambios en energía, actividad, sueño, apetito o peso, concentración, autoestima, culpa, desesperanza, psicomotricidad y pensamientos de muerte. Importa precisar cuáles representan un cambio respecto del funcionamiento habitual, cuánto tiempo persisten, cuán generalizados son y qué interferencia producen.

Los sistemas diagnósticos exigen una combinación suficiente de síntomas durante un período sostenido, habitualmente de al menos dos semanas. Esa regla orienta, pero no debe funcionar como cronómetro ciego. Un cuadro de menor duración puede necesitar atención si es intenso o peligroso; uno de larga duración puede no corresponder a un episodio depresivo si se explica mejor por otra condición. Tampoco todos los síntomas pesan igual: anhedonia generalizada, culpa mórbida, enlentecimiento psicomotor o ideación suicida aportan información distinta de una fatigabilidad aislada.

Una escala como PHQ-9 puede apoyar la pesquisa y medir cambios, pero no establece por sí sola el diagnóstico. Sus puntajes están influidos por comorbilidad médica, sueño, dolor y contexto. El diagnóstico requiere entrevista, examen mental, curso longitudinal y evaluación funcional.

Clasificación clínica y gravedad

La gravedad integra varias dimensiones: número e intensidad de síntomas, sufrimiento, deterioro funcional, capacidad de autocuidado, compromiso físico, psicosis, catatonía y suicidalidad. No es correcto igualar automáticamente un puntaje alto con “depresión grave” ni asumir que una persona que sigue trabajando tiene un cuadro leve. Algunas sostienen el desempeño a un costo extremo; otras presentan deterioro importante con pocos síntomas puntuados.

Conviene describir el episodio actual y el curso: único o recurrente, en remisión parcial o completa, con síntomas psicóticos o sin ellos. También debe pesquisarse estacionalidad, relación perinatal y características melancólicas o atípicas cuando aporten a la formulación. Estos especificadores no sustituyen la descripción concreta.

La depresión psicótica suele incluir delirios de culpa, ruina, enfermedad, nihilismo o merecimiento de castigo, aunque el contenido no siempre es congruente con el ánimo. Requiere evaluación especializada y cambia el tratamiento. La catatonía puede expresarse como estupor, mutismo, negativismo, posturas, excitación no influida por estímulos u otros signos; es una urgencia clínica, no “falta de cooperación”.

Duelo, adaptación y síntomas persistentes

El duelo puede producir tristeza intensa, insomnio, retraimiento, culpa y deseos de reunirse con la persona fallecida. No existe una frontera basada exclusivamente en el tiempo desde la pérdida. La pregunta es si se configura un síndrome depresivo adicional, con anhedonia generalizada, desvalorización persistente, culpa no limitada a la relación con el fallecido, deterioro sostenido o ideación suicida, entre otros elementos.

El trastorno adaptativo se plantea cuando una respuesta emocional o conductual clínicamente significativa se relaciona con un estresor y no se explica mejor por otro trastorno. Encontrar un precipitante no basta: muchos episodios depresivos comienzan después de pérdidas, conflictos o enfermedad. El trastorno de duelo prolongado es otra posibilidad cuando predominan añoranza o preocupación persistente por la persona fallecida, alteración identitaria y deterioro más allá de lo esperable en el contexto cultural; sus umbrales temporales difieren entre CIE-11 y DSM-5-TR, por lo que debe declararse el sistema utilizado.

Los síntomas depresivos crónicos obligan a reconstruir años, no semanas. Debe distinguirse un patrón persistente de bajo ánimo de episodios definidos superpuestos, trastornos de personalidad, condiciones médicas, consumo y privaciones sociales mantenidas. Una etiqueta crónica nunca justifica normalizar el sufrimiento ni abandonar la búsqueda de factores tratables.

La pregunta bipolar y otros diagnósticos diferenciales

Antes de indicar o escalar un antidepresivo se pregunta por episodios pasados de ánimo elevado o irritable y aumento anormal de energía o actividad. Hay que precisar reducción de necesidad de sueño —no sólo insomnio—, mayor locuacidad, aceleración, grandiosidad, desinhibición, gastos, sexualidad, proyectos y consecuencias observables. La heteroanamnesis suele ser decisiva porque el paciente puede recordar esos períodos como bienestar.

Inicio precoz, recurrencia, antecedentes familiares, depresión posparto, síntomas psicóticos y activación con antidepresivos elevan la sospecha, pero ninguno confirma bipolaridad de forma aislada. Una activación breve limitada a insomnio o ansiedad tampoco equivale a hipomanía. Cuando la sospecha es significativa, se evita una escalada antidepresiva automática y se obtiene evaluación especializada.

También deben considerarse trastornos de ansiedad, trauma, TOC, psicosis, trastornos de personalidad y neurocognitivos. En personas mayores, una primera depresión con cambios cognitivos, neurológicos o de personalidad exige especial cautela diagnóstica.

Causas médicas, fármacos y sustancias

La evaluación médica se guía por historia, examen y hallazgos. Se revisan enfermedad tiroidea, anemia, alteraciones metabólicas, dolor, apnea del sueño, enfermedades neurológicas, infecciosas o inflamatorias según el caso. No existe una batería universal de exámenes para toda depresión, pero tampoco es aceptable atribuir automáticamente síntomas físicos al ánimo.

Se construye una línea temporal de medicamentos y exposiciones. Corticoides, interferones, algunos tratamientos hormonales y otros fármacos pueden asociarse a síntomas afectivos en personas susceptibles. La causalidad exige relación temporal, plausibilidad y consideración de alternativas; una lista de efectos adversos no demuestra el diagnóstico.

Alcohol, cannabis, estimulantes, sedantes y otras sustancias pueden precipitar, imitar o mantener síntomas depresivos. Hay que cuantificar patrón, función del consumo, intoxicación, abstinencia y relación temporal. “Bebe socialmente” no es una evaluación.

Suicidalidad, funcionamiento y nivel de atención

Toda evaluación de depresión incluye preguntas directas sobre deseos de morir, ideación suicida, intención, plan, acceso a medios, preparativos e intentos previos. La respuesta actual se interpreta junto con el curso, la conducta reciente, la desesperanza, la impulsividad, el consumo, la psicosis, los apoyos y la capacidad de colaborar con un plan.

Se necesita evaluación urgente cuando existe peligro inmediato, intento reciente, preparativos, acceso no reducible a medios, psicosis, catatonía, agitación grave, intoxicación, inanición, deshidratación o incapacidad de autocuidado. La hospitalización se decide por la capacidad real de protección y tratamiento en el entorno disponible, utilizando la alternativa efectiva menos restrictiva.

GES 34: lo que el interno debe saber

El GES 34 cubre a personas de 15 años y más con depresión confirmada por un médico, incluyendo cuadros leves, moderados o severos según las definiciones y la normativa aplicable. La garantía de acceso otorga tratamiento después de la confirmación diagnóstica. Su definición administrativa enumera diagnósticos en terminología CIE-10; esto no convierte la ficha GES en un manual clínico ni invalida el uso docente de CIE-11 o DSM-5-TR, pero obliga a distinguir clasificación clínica de activación de la garantía.

La garantía de oportunidad establece que el tratamiento se inicia de inmediato desde la confirmación diagnóstica. Cuando corresponde derivación según los criterios de la Norma Técnico Médico Administrativa, la consulta con especialista debe realizarse dentro de 30 días desde la derivación. No existe en esta garantía un plazo separado para confirmar la sospecha.

GES define derechos de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera dentro de una red. No significa que toda depresión deba ser tratada por especialista ni que todos los tratamientos imaginables estén cubiertos. El prestador debe informar la confirmación y activar el circuito correspondiente; el paciente debe atenderse en la red designada por FONASA o su ISAPRE para hacer efectiva la cobertura.