Formulación clínica, gravedad y plan inicial

Por qué importa

Una anamnesis puede ser exhaustiva y, aun así, terminar en una mala decisión. “Depresión, riesgo bajo, control” no explica qué está ocurriendo, qué puede cambiar ni por qué el manejo ambulatorio sería seguro. En el extremo opuesto, una formulación de dos páginas con factores predisponentes, precipitantes, perpetuantes y protectores puede convertirse en un inventario sin relación causal.

La formulación es una hipótesis de trabajo y debe mostrar sus grados de certeza. Su calidad se mide por cuánto ayuda a decidir: qué problema atender primero, qué información falta, cuál es el nivel de cuidado, qué intervención modifica riesgos y cómo se comprobará la evolución.

De los datos a una lista de problemas

Conviene separar datos, problemas, hipótesis y decisiones. En Sofía, los problemas inmediatos incluyen lesiones que deben evaluarse médicamente, síndrome depresivo, autolesión reciente, acceso a medicamentos, aumento de alcohol, deterioro académico y financiero, y una ruptura reciente. “Trastorno depresivo mayor” puede ser una hipótesis diagnóstica; “alta con control” es una decisión que todavía debe justificarse.

La lista se jerarquiza por urgencia y consecuencia, no por el orden de la entrevista. Incluye problemas médicos, sociales y legales que modifican el cuidado. También explicita incertidumbres: cantidad de alcohol, intención durante los cortes, medicamentos disponibles, disponibilidad real de la amiga y posibilidad de seguimiento. Una pregunta pendiente que puede cambiar el destino asistencial es un problema clínico, no un detalle administrativo.

Formulación biopsicosocial y esquema de las 4P

Los predisponentes son vulnerabilidades de largo plazo: antecedentes familiares, trauma, enfermedades, rasgos temperamentales o privación social. Aumentan probabilidad, pero no determinan destino. Los precipitantes son cambios temporalmente próximos al episodio, como pérdida, enfermedad, suspensión farmacológica o intoxicación. La proximidad temporal no prueba causalidad.

Los perpetuantes mantienen o agravan el cuadro y suelen ofrecer objetivos de intervención: insomnio, evitación, consumo, conflicto persistente, dolor, aislamiento, efectos adversos o barreras de acceso. Los protectores son recursos reales y utilizables: vínculo estable, disposición a pedir ayuda, responsabilidades significativas, tratamiento accesible y capacidad de colaborar. Una relación sólo protege si la persona está disponible, conoce el problema y puede actuar.

Las cuatro categorías deben transformarse en una narración: “Sobre vulnerabilidad afectiva y suicida previa, Sofía desarrolla un episodio depresivo en un período de aislamiento y deuda; la ruptura y el alcohol parecen haber precipitado la autolesión, mientras el consumo, el insomnio y la discontinuidad académica perpetúan desesperanza. La búsqueda espontánea de ayuda y una convivencia disponible ofrecen recursos parciales, cuya suficiencia debe verificarse”. Expresiones como “parece contribuir” o “es compatible con” distinguen inferencia de hecho.

Gravedad no es una sola dimensión

La gravedad sintomática considera intensidad y extensión del síndrome. El deterioro funcional examina trabajo o estudio, relaciones, autocuidado y capacidad de cumplir tareas básicas. La urgencia indica cuánto puede demorarse una intervención sin aumentar daño. El riesgo se refiere a resultados adversos específicos bajo determinados escenarios.

Estas dimensiones pueden divergir. Una depresión con pocos síntomas puede acompañarse de intención suicida organizada; una manía muy sintomática puede no tener ideación suicida, pero producir ruina financiera y exposición física. Una persona con psicosis puede conservar autocuidado, mientras otra sin psicosis puede ser incapaz de comer o beber. El plan debe responder a cada dimensión, no a un puntaje global imaginario.

Formulación de riesgo suicida

La evaluación explora ideación pasiva de muerte, ideas suicidas, intención, métodos, plan, preparativos, acceso a medios, intento actual y episodios previos. Se agregan desesperanza, agitación, intoxicación, psicosis, dolor, pérdidas, impulsividad, sueño, cambios recientes y capacidad de solicitar ayuda. En autolesiones se pregunta qué intentaba lograr la persona; la profundidad de la herida no permite inferir intención.

Las categorías aisladas “bajo, medio o alto” tienen escasa precisión y pueden producir falsa seguridad. Las escalas estructuran la entrevista o documentan determinados dominios, pero no deben usarse para predecir suicidio ni decidir por sí solas alta u hospitalización. Una formulación clínica útil distingue:

La conclusión describe escenarios y conduce a acciones: “En las próximas horas, el riesgo puede aumentar si consume alcohol y queda sola con acceso a medicamentos”. Esto justifica restringir medios de común acuerdo, movilizar apoyo, tratar el episodio, reevaluar sobria y asegurar seguimiento. Los factores protectores no se restan aritméticamente de los factores de riesgo.

Un plan de seguridad colaborativo identifica señales de alarma, estrategias internas, personas y lugares de distracción, contactos de apoyo, profesionales o servicios de urgencia y reducción de acceso a medios. No es un “contrato de no suicidio” ni reemplaza el tratamiento. Debe ser concreto, posible y entregado en un formato que la persona pueda usar.

• Vulnerabilidad basal: patrones relativamente estables, como intentos previos o enfermedad recurrente.
• Estado actual: cómo se compara hoy con su propio basal.
• Recursos disponibles: apoyos, habilidades, acceso a tratamiento y disposición a usarlos.
• Cambios previsibles: intoxicación, nueva pérdida, quedarse sola, acceso renovado a medios o interrupción del cuidado.

Violencia, vulnerabilidad y autocuidado

El riesgo de violencia se formula respecto de una conducta y un escenario. Se exploran antecedentes, amenazas actuales, posible objetivo, intención, planificación, acceso a armas, intoxicación, delirios, voces de mandato, impulsividad y control. El diagnóstico por sí solo no autoriza la etiqueta “peligroso”. Se documentan hechos, informantes y medidas adoptadas.

La vulnerabilidad incluye exposición a abuso, explotación, coerción, falta de vivienda, deterioro cognitivo, dependencia de terceros y barreras de comunicación. El autocuidado se examina mediante alimentación, hidratación, higiene, medicación, refugio, movilidad y capacidad de pedir ayuda. Estos dominios pueden determinar el nivel de cuidado incluso sin intención suicida o violenta.

Capacidad, preferencias y decisiones compartidas

La capacidad se evalúa para una decisión específica y en un momento concreto: expresar una elección, comprender información relevante, apreciar cómo se aplica a la propia situación y razonar entre alternativas. Diagnóstico, desacuerdo o conducta de riesgo no equivalen automáticamente a incapacidad. Antes de concluirla se corrigen barreras reversibles como intoxicación, delirium, dolor, idioma o información insuficiente y se ofrecen apoyos.

Se registran preferencias, rechazos y personas significativas autorizadas. La toma de decisiones compartida no obliga a aceptar una alternativa clínicamente insegura, pero sí a explicar opciones, incertidumbres y razones de la recomendación. Cuando la capacidad o el marco legal son dudosos, corresponde supervisión y consulta según las normas vigentes.

Del nivel de atención al plan por problemas

La hospitalización completa se considera cuando la estabilización médica, el riesgo, el deterioro o la falta de contención no pueden manejarse de manera menos restrictiva. Un dispositivo intensivo diurno puede aportar estructura sin cuidado continuo; la especialidad ambulatoria es apropiada ante complejidad, refractariedad o diagnóstico incierto; atención primaria puede conducir cuadros manejables con apoyo y seguimiento. La disponibilidad real importa: una alternativa inexistente no vuelve seguro el alta.

El plan se organiza por problemas: seguridad y medios; lesiones o estudio médico; tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico; consumo; psicoeducación; participación de red; destino; fecha y responsable del seguimiento; y criterios de contingencia. Debe señalar qué ocurrirá durante la espera. “Derivar a psiquiatría” no transfiere responsabilidad hasta que otro equipo asume efectivamente.

Para Sofía, el destino depende de reevaluación clínica, intención durante la autolesión, capacidad de participar, retiro verificable de medicamentos y apoyo continuo. Si está intoxicada, se atienden de inmediato sus necesidades médicas y se inicia la evaluación psicosocial tan pronto pueda participar; no se posterga hasta alcanzar una alcoholemia arbitraria y se repite lo necesario cuando mejore su capacidad de colaboración. Si el manejo ambulatorio resulta seguro, requiere un plan de seguridad, tratamiento del episodio y consumo, contacto precoz y una transición activa. Si esas condiciones no existen o el riesgo no puede contenerse, se eleva el nivel de cuidado.

Presentación integrada

“Mujer de 24 años con síndrome depresivo de seis semanas, deterioro académico y autolesión tras ruptura en contexto de consumo creciente de alcohol. Presenta vulnerabilidad suicida basal por intento previo y un estado actual agravado por desesperanza, acceso a medicamentos y deuda. Niega intención presente, pero esto se compensa sólo parcialmente por búsqueda de ayuda, convivencia disponible y aceptación de tratamiento. Requiere evaluar lesiones e intoxicación, restringir medios, verificar apoyo, tratar depresión y consumo y asegurar seguimiento precoz; el destino se definirá por la contención efectiva y la reevaluación, no por la superficialidad de los cortes”.