Razonamiento diagnóstico y descarte de causas médicas, farmacológicas y por sustancias

Por qué importa

Los síntomas psiquiátricos pueden ser la primera manifestación de una enfermedad médica, una intoxicación, una abstinencia o un efecto farmacológico. A la inversa, encontrar hipotiroidismo leve, cannabis en orina o un estresor no prueba que ese hallazgo explique el cuadro completo. Los dos errores —no estudiar lo necesario y atribuir causalidad a cualquier resultado anormal— son frecuentes.

La evaluación debe ser suficientemente amplia para no omitir condiciones graves y suficientemente dirigida para evitar cascadas de falsos positivos, costos y demoras. La edad, el lugar de atención, la estabilidad fisiológica, el tipo de síndrome y el tratamiento proyectado determinan el estudio; no existe un “panel psiquiátrico” válido para todos.

Del síndrome al diferencial jerarquizado

El punto de partida es una representación sindromática: qué cambió, desde cuándo, respecto de qué basal, con qué gravedad y en qué contexto. Luego se abren al menos cuatro familias de hipótesis: trastorno psiquiátrico primario; enfermedad médica o neurológica; medicamento o tóxico; e intoxicación o abstinencia de sustancias. Factores de sueño, estrés y entorno pueden precipitar o perpetuar cualquiera de ellas.

Las hipótesis se ordenan mediante tres preguntas: ¿qué es más probable?, ¿qué sería peligroso omitir?, y ¿qué es tratable ahora? Una causa rara puede subir en prioridad si sus consecuencias son graves y existen datos específicos. El objetivo de nuevas preguntas o exámenes es cambiar probabilidades entre hipótesis, no acumular confirmaciones de la favorita.

La dicotomía “orgánico versus funcional” es conceptualmente pobre. Todo fenómeno mental tiene correlatos biológicos; la pregunta clínica es si una condición identificable explica causalmente el síndrome, contribuye a él o es incidental. También puede haber comorbilidad: una persona con epilepsia puede desarrollar depresión primaria y otra con esquizofrenia puede presentar delirium.

Señales que elevan la sospecha de una causa secundaria

Ninguna señal aislada demuestra etiología, pero el conjunto modifica el umbral de estudio:

Un cuadro rápidamente progresivo con convulsiones, disquinesias, catatonía, disautonomía o alteración de conciencia exige considerar encefalitis y otras causas neurológicas. No justifica pedir anticuerpos autoinmunes a toda primera psicosis: justifica evaluación especializada y estudio de líquido cefalorraquídeo, electroencefalograma o imagen cuando el patrón clínico lo sustenta.

• Inicio abrupto, fluctuación marcada o progresión inusualmente rápida.
• Primer episodio a una edad o en una etapa vital atípica para el síndrome.
• Alteración de alerta, inatención, desorientación o deterioro cognitivo acelerado.
• Déficit neurológico focal, convulsiones, cefalea nueva, alteración de marcha o movimientos anormales.
• Fiebre, hipoxia, hipoglicemia, deshidratación o inestabilidad autonómica.
• Catatonía, rigidez, hipertermia o disminución de conciencia.
• Síntomas visuales prominentes de inicio agudo o fenómenos estereotipados.
• Cambio de personalidad tardío, síntomas sistémicos o pérdida de peso no explicada.
• Polifarmacia, cambio reciente de dosis, suplemento nuevo, exposición ocupacional o interrupción brusca de una sustancia.
• Presentación que no encaja con el curso esperado o respuesta paradójica al tratamiento.

Historia de exposiciones: preguntar mejor

La cronología debe vincular síntomas con inicio, aumento, reducción o suspensión de exposiciones. Además de alcohol y drogas, se revisan medicamentos prescritos, automedicación, productos naturales, suplementos, energizantes y fármacos ajenos. Corticoides, anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos, estimulantes, algunos anticonvulsivantes, medicamentos tiroideos y múltiples combinaciones pueden contribuir a síntomas mentales según dosis y vulnerabilidad. Esta lista orienta; no reemplaza revisar el producto real.

Conviene solicitar envases, receta electrónica o confirmación de farmacia cuando hay polifarmacia. Se pregunta por cantidad, frecuencia, vía, última dosis, patrón de escalamiento, períodos de abstinencia y consecuencias. “Consume ocasionalmente” informa poco. La negación inicial puede reflejar temor, vergüenza, deterioro cognitivo o desconocimiento de lo que contenía un producto; se explora sin tono policial.

Examen físico y neurológico como parte de la psiquiatría

Antes de una extensa entrevista se evalúa estabilidad: vía aérea, respiración, circulación, nivel de conciencia, signos vitales, glicemia y saturación cuando corresponda. Agitación, mutismo o conducta extraña pueden ser manifestaciones de hipoxia, hipoglicemia, sepsis, intoxicación o lesión neurológica.

El examen general busca hidratación, nutrición, trauma, infección, estigmas de consumo, signos endocrinos y toxidromes. El examen neurológico se adapta al caso e incluye alerta y atención, pares craneales, fuerza, tono, reflejos, sensibilidad, coordinación, marcha, movimientos anormales y signos meníngeos cuando están indicados. No todo paciente requiere un examen exhaustivo, pero omitirlo por considerar el problema “psiquiátrico” es un error de categoría.

Los hallazgos negativos también importan si fueron buscados y afectan una hipótesis: “afebril, sin rigidez ni focalidad, atención sostenida” es más útil que “examen físico normal”.

Selección razonada de estudios

No hay una batería obligatoria para toda presentación. Hemograma, electrolitos, función renal y hepática, glicemia, calcio, hormona tiroestimulante, prueba de embarazo, vitamina B12, VIH o sífilis pueden ser pertinentes según síndrome, antecedentes, examen, población y tratamiento previsto. La decisión debe considerar consentimiento, consecuencias y prevalencia local; enumerarlos no significa pedirlos a todos.

En una primera psicosis suelen ser necesarios evaluación médica, mediciones basales metabólicas y estudios dirigidos a causas secundarias, además de lo requerido para usar antipsicóticos con seguridad. Un electrocardiograma se indica según riesgo cardiovascular, fármaco y combinaciones. Niveles plasmáticos de litio, valproato u otros son útiles ante toxicidad, respuesta inesperada, interacción o evaluación de adherencia.

La neuroimagen se prioriza ante focalidad, trauma, convulsión, cefalea nueva, inicio atípico, deterioro rápido o sospecha estructural. El electroencefalograma es pertinente ante epilepsia, estado no convulsivo o encefalopatía seleccionada. Punción lumbar y estudios infecciosos o autoinmunes requieren una hipótesis sustentada. Una regla práctica es escribir antes de pedir: “si el resultado es A haré X; si es B haré Y”. Si nada cambiaría, debe reconsiderarse la solicitud.

Toxicología: exposición no es causalidad

Los inmunoensayos urinarios tienen ventanas de detección variables, reactividad cruzada, falsos positivos y falsos negativos. Pueden omitir sustancias sintéticas relevantes y detectar metabolitos mucho después de que terminó el efecto clínico. Un resultado presuntamente positivo debe interpretarse como exposición compatible con las limitaciones del ensayo y, si la decisión depende de él, confirmarse mediante un método específico; no demuestra intoxicación actual ni que la sustancia explique toda la psicosis. Un resultado negativo tampoco descarta consumo.

La causalidad se fortalece cuando la exposición precede al síndrome con una latencia plausible, existe relación con dosis, el patrón es compatible, mejora tras el retiro y las alternativas son menos convincentes. Un rechallenge accidental aporta información, pero no se provoca deliberadamente. La persistencia tras abstinencia puede reflejar eliminación prolongada, daño persistente, un trastorno primario precipitado o información incompleta; exige seguimiento.

Sesgos y reevaluación longitudinal

El anclaje fija la primera etiqueta; el cierre prematuro detiene la búsqueda al hallar una explicación plausible; el sesgo de confirmación privilegia datos favorables; la disponibilidad sobredimensiona diagnósticos recientes; y el ensombrecimiento diagnóstico atribuye síntomas físicos nuevos al trastorno mental conocido.

Para reducirlos, se realiza una pausa diagnóstica: ¿qué dato no explica mi hipótesis?, ¿qué alternativa peligrosa debo excluir?, ¿qué cambió con medicamentos o sustancias?, ¿qué esperaba observar y no está? La reevaluación tras estabilización, sueño, abstinencia o tratamiento médico forma parte del diagnóstico. La incertidumbre bien documentada es más segura que una certeza prematura.

Integración del caso

Ricardo requiere evaluación de estabilidad, examen físico-neurológico y precisión de los productos consumidos. Taquicardia, temblor y pérdida de peso sostienen hipótesis como tirotoxicosis o exposición simpaticomimética y orientan exámenes endocrinos y toxicológicos específicos. Retirar una exposición riesgosa debe hacerse con criterio clínico, no como experimento. Si los síntomas persistieran luego de corregir la causa sospechada, se reabriría el diferencial psiquiátrico.