Trauma, guerra y la construcción del trastorno por estrés postraumático

Accidentes ferroviarios y causalidad

Durante la segunda mitad del siglo XIX, los accidentes de ferrocarril produjeron pacientes con dolor, alteraciones sensoriales, fatiga y otros síntomas que podían persistir sin lesiones anatómicas suficientes para explicarlos. John Eric Erichsen defendió una explicación somática que se conocería como railway spine.

La controversia estuvo ligada desde el comienzo a las reclamaciones legales y a las indemnizaciones. Determinar si el accidente había causado una enfermedad tenía consecuencias económicas además de médicas, y esa doble condición acompañaría a todas las categorías de trauma que vendrían después.

Janet, Breuer y Freud estudiaron más tarde las relaciones entre experiencia traumática, memoria e histeria. Sus trabajos pertenecen a la genealogía de la psicotraumatología sin describir nada parecido al PTSD del DSM, porque sus teorías de la memoria, la disociación y el conflicto pertenecían a marcos psicopatológicos completamente distintos.

Shell shock

Charles Myers empleó la expresión shell shock en 1915. Al principio resultaba plausible relacionar algunos cuadros con los efectos físicos de las explosiones, hasta que se observaron síntomas semejantes en soldados sin exposición directa a detonaciones. Las explicaciones oscilaron entonces entre la lesión física, la reacción emocional, la predisposición y los factores disciplinarios, y la categoría se convirtió en terreno de disputa precisamente porque cruzaba la frontera entre enfermedad corporal y reacción psicológica.

El diagnóstico de un soldado tenía implicancias muy concretas: podía determinar evacuación, tratamiento, pensión, regreso al frente o evaluación disciplinaria. Las categorías de trauma bélico se construyeron dentro de instituciones cuyo objetivo incluía conservar la capacidad militar, y tenerlo presente no invalida su función terapéutica: forma parte del contexto que explica cómo se definieron.

De ahí salió también la llamada forward psychiatry, con formas de tratamiento próximas al frente, intervención rápida y expectativa explícita de recuperación. Los principios que después se resumirían como proximidad, inmediatez y expectativa se reutilizaron en conflictos posteriores, y la historiografía ha mostrado que las afirmaciones sobre su eficacia para prevenir trastornos crónicos fueron habitualmente más fuertes que la evidencia que las respaldaba.

De la Segunda Guerra Mundial al DSM-II

Durante la Segunda Guerra Mundial circularon términos como battle fatigue y combat exhaustion. La psiquiatría militar estadounidense acumuló una experiencia amplia con las reacciones al estrés y contribuyó a la nomenclatura que influiría en el DSM-I, aunque su lenguaje siguiera subrayando la posibilidad de reacciones transitorias más que una enfermedad postraumática crónica bien delimitada.

El DSM-I de 1952 incluyó la gross stress reaction entre las perturbaciones situacionales transitorias, reconociendo que una persona sin trastorno previo podía desarrollar síntomas intensos tras circunstancias excepcionales, pero presuponiendo por lo general que serían limitados en el tiempo. El DSM-II eliminó esa categoría y la sustituyó por transient situational disturbances, más generales. La trayectoria no fue, por tanto, una acumulación continua hacia el PTSD: hubo un retroceso en el medio.

Vietnam y el regreso del trauma prolongado

Durante los años setenta, veteranos de Vietnam, psiquiatras y organizaciones de excombatientes reclamaron una categoría capaz de reconocer secuelas persistentes. El contexto excedía Vietnam. La literatura sobre sobrevivientes del Holocausto, catástrofes, agresión sexual y violencia doméstica venía ampliando el territorio del trauma, y los movimientos feministas que hicieron visible la violencia sexual y doméstica fueron especialmente decisivos para desplazarlo desde un problema predominantemente militar hacia uno también civil.

El DSM-III incorporó el post-traumatic stress disorder en 1980, y lo hizo con una particularidad notable dentro de un manual cauteloso respecto de la etiología: exigía un acontecimiento externo como condición de la enfermedad. La exposición traumática no era un factor de riesgo entre otros, formaba parte de la definición.

El problema del retrodiagnóstico

Los archivos militares anteriores contienen pesadillas, sobresalto, evitación, ansiedad y síntomas corporales tras experiencias extremas, lo que demuestra continuidad de buena parte de la psicopatología postraumática sin demostrar identidad con el PTSD.

Edgar Jones y colaboradores encontraron, por ejemplo, que los flashbacks tal como se los estudia hoy resultaban mucho menos visibles en los expedientes de guerras anteriores que en veteranos de conflictos recientes. El hallazgo apunta a algo que la historia del trauma no puede ignorar: también el modo cultural de experimentar y de narrar lo vivido tiene historia.

Balance historiográfico

Railway spine, shell shock, neurosis de guerra, combat exhaustion y PTSD no son términos intercambiables. Cada categoría articuló de manera distinta el cuerpo, la memoria, la causalidad, la responsabilidad y el contexto institucional en que se aplicaba.

La historia del trauma exige sostener a la vez dos cosas que la divulgación suele separar: la continuidad del sufrimiento humano ante lo extremo y la historicidad de las formas médicas con que se lo ha interpretado.