Obsesiones, compulsiones y la formación del TOC

Westphal y la tradición germanohablante

Los pensamientos intrusivos, las dudas persistentes, los escrúpulos y los rituales aparecen en fuentes muy anteriores al siglo XIX. Reconocer semejanzas con los fenómenos actuales no autoriza a afirmar que esas personas tuvieran TOC; lo que interesa históricamente es cuándo la medicina empezó a delimitarlos con un vocabulario propio.

Carl Westphal publicó en 1877 una definición influyente de Zwangsvorstellungen: ideas que irrumpen en la conciencia contra la voluntad del sujeto, reconocidas por él como injustificadas, con relativa conservación del resto de las funciones mentales. La formulación se volvió central en el mundo germanohablante sin obtener aceptación inmediata, y la posición nosológica de las obsesiones siguió discutiéndose. Su discípulo Robert Thomsen retomó en 1895 varios de los puntos controvertidos. La tradición que ambos abrieron permitió distinguir las obsesiones y compulsiones como fenómenos capaces de constituir un cuadro propio y de aparecer, a la vez, como síntomas dentro de otros trastornos, distinción que conserva una continuidad notable en la psicopatología posterior.

Janet y la psicastenia

Pierre Janet publicó en 1903 Les obsessions et la psychasthénie. La psicastenia era una categoría bastante más amplia que el TOC actual: incluía sentimientos de incompletitud, dudas, fobias, rumiaciones, tics y dificultades en la relación con la realidad, y Janet la explicaba mediante su teoría de la disminución de la tensión psicológica y de las alteraciones en las funciones superiores de adaptación. Presentarla como un antiguo nombre del TOC reduce una teoría extensa a una fracción de su contenido.

Freud desarrolló otra tradición con la Zwangsneurose, la neurosis obsesiva, donde los síntomas se interpretaban a través del conflicto, la defensa, la ambivalencia y los procesos inconscientes. Durante buena parte del siglo XX, sobre todo en ambientes psicoanalíticos, esa explicación organizó la comprensión del cuadro, y el diagnóstico incluía por tanto una teoría sobre la formación del síntoma y no solo una descripción de lo observado.

Del sistema de las neurosis al DSM-III

El DSM-I empleó obsessive-compulsive reaction dentro de las reacciones psiconeuróticas y el DSM-II adoptó obsessive-compulsive neurosis, de manera que el nombre mismo mantenía al cuadro dentro del sistema de las neurosis.

En 1980, el DSM-III estableció el obsessive-compulsive disorder dentro de los trastornos de ansiedad y lo definió mediante obsesiones y compulsiones identificables, sin exigir la aceptación de ninguna explicación psicodinámica. El cambio fue a la vez terminológico, metodológico y teórico, y separó por primera vez el reconocimiento del cuadro de la teoría sobre su origen.

Farmacología y modelos biológicos

La respuesta de algunos pacientes a la clomipramina y después a los inhibidores de la recaptación de serotonina impulsó una investigación farmacológica específica. La eficacia preferencial de determinados fármacos favoreció las hipótesis serotoninérgicas y, más tarde, los modelos de circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales, aunque ninguna respuesta farmacológica demuestra por sí sola una etiología.

Una familia propia

En 2013, el DSM-5 retiró el TOC del capítulo de ansiedad y creó el grupo de los Obsessive-Compulsive and Related Disorders, que incorporó el trastorno dismórfico corporal, la acumulación, la tricotilomanía y la excoriación. La CIE-11 adoptó también una familia de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, con diferencias respecto del DSM. La reorganización modificó, una vez más, qué semejanzas se consideraban principales a la hora de clasificar.

Una nosología móvil sobre síntomas estables

Los fenómenos obsesivos muestran una continuidad clínica considerable a lo largo de siglo y medio de descripciones. Su ubicación nosológica, en cambio, ha pasado por la locura parcial, la paranoia, la psicastenia, la neurosis, la ansiedad y finalmente una familia propia.

Esa asimetría es lo que hace del TOC un caso de enseñanza especialmente útil: permite ver que la persistencia de unos síntomas es compatible con interpretaciones etiológicas y clasificaciones enteramente distintas.