De la neurosis de ansiedad al trastorno de pánico y la ansiedad generalizada

Agorafobia y Angstneurose

Carl Westphal publicó en 1871 una descripción de pacientes con ansiedad intensa en espacios públicos y acuñó el término Agoraphobie. La categoría no dependía entonces de ninguna teoría sobre ataques de pánico, y la relación entre agorafobia y crisis de ansiedad sería redefinida muchas veces a lo largo del siglo siguiente.

En 1895, Freud separó una Angstneurose de la neurastenia. Esa neurosis de ansiedad incluía tanto una ansiedad persistente como crisis agudas acompañadas de síntomas corporales, territorio que desde una perspectiva contemporánea se repartiría después entre ataques de pánico y ansiedad generalizada. El texto pertenece a una fase temprana de su pensamiento y no debe leerse como aplicación de la teoría psicoanalítica madura.

Ni el DSM-I, con su anxiety reaction dentro de los trastornos psiconeuróticos, ni el DSM-II, con su anxiety neurosis, alteraron esa arquitectura. En ambos sistemas la ansiedad seguía organizada dentro del sistema de las neurosis y el ataque de pánico no constituía un diagnóstico independiente.

Donald Klein y la imipramina

A comienzos de los años sesenta, Donald Klein observó que ciertos pacientes con crisis abruptas respondían a la imipramina mientras la ansiedad anticipatoria y crónica se comportaba de otro modo, y a partir de ahí propuso separar las crisis de pánico de los estados ansiosos persistentes.

La respuesta farmacológica no demostraba la existencia de dos enfermedades naturales distintas. Funcionó como validador clínico: hizo plausible la división y orientó la investigación siguiente, que es exactamente el papel que este tipo de evidencia puede cumplir y no más.

De los RDC al DSM-III

Los Research Diagnostic Criteria incorporaron la distinción entre pánico y ansiedad generalizada antes del DSM-III. En 1980, el manual eliminó la anxiety neurosis y estableció el panic disorder y el generalized anxiety disorder como diagnósticos separados. El caso demuestra que el DSM-III no se limitó a operacionalizar categorías antiguas: también dividió categorías existentes y creó fronteras nuevas.

La ansiedad generalizada nació como categoría relativamente residual, definida casi por lo que no era, y su identidad fue cambiando en las revisiones siguientes. El DSM-III-R le dio un lugar mayor a la preocupación persistente sobre múltiples áreas de la vida y la alejó progresivamente de aquella ansiedad crónica sin pánico. Su trayectoria muestra que una categoría puede adquirir una fenomenología más definida después de haber sido creada por razones administrativas.

La relación jerárquica entre pánico y agorafobia siguió discutiéndose. Durante las revisiones que condujeron al DSM-IV se debatió si la agorafobia debía entenderse principalmente como consecuencia del pánico o si tenía autonomía clínica suficiente, y las modificaciones sucesivas cambiaron qué pacientes quedaban clasificados en cada grupo.

Una familia que también cambió

Los trastornos de ansiedad del DSM-III y del DSM-IV incluían además el TOC y el trastorno por estrés postraumático, que el DSM-5 trasladó a capítulos propios. Incluso la familia trastornos de ansiedad es, en ese sentido, un producto histórico cuyos integrantes han variado.

Qué se descubrió y qué se decidió

El pánico y la ansiedad generalizada no fueron descubiertos en 1980. Su diferenciación se construyó a partir de una neurosis de ansiedad más amplia mediante observación clínica, investigación farmacológica y reglas de clasificación, y cada uno de esos tres factores aportó algo distinto.

Los fenómenos de miedo agudo y de preocupación crónica son mucho más antiguos que los diagnósticos que los nombran. Lo reciente es su autonomía nosológica.