De la manía y la locura circular a los trastornos bipolares

Falret y Baillarger

Durante el siglo XIX, la manía y la melancolía habían pasado ya por transformaciones conceptuales importantes, y existían descripciones de recurrencia y de alternancia entre estados. La novedad de mediados de siglo fue intentar convertir algunos de esos patrones en formas de enfermedad definidas en parte por su curso.

La controversia francesa de 1854 es el episodio central. El 31 de enero, Jules Baillarger presentó ante la Académie de Médecine su folie à double forme; Jean-Pierre Falret respondió reivindicando una descripción previa de folie circulaire y expuso formalmente su concepción ante la Academia en febrero. La disputa por la prioridad se prolongó años, y las dos entidades no eran idénticas: Falret concedía especial importancia a la repetición de ciclos y a los intervalos, mientras Baillarger describía una secuencia de fases maníacas y melancólicas sin exigir la misma arquitectura temporal. Historiográficamente rinde más estudiar esa diferencia conceptual que decidir cuál de los dos descubrió el trastorno bipolar, categoría que ninguno de ellos manejaba.

La síntesis kraepeliniana

A finales del siglo XIX, Kraepelin reunió una variedad amplísima de manías, depresiones, estados mixtos y cursos recurrentes dentro del manisch-depressives Irresein. La categoría no exigía que una persona hubiera experimentado ambos polos, de modo que muchas depresiones recurrentes que hoy consideraríamos unipolares pertenecían a la misma enfermedad. Su síntesis fue, por tanto, mucho más amplia que la bipolaridad contemporánea.

Kraepelin y Wilhelm Weygandt dedicaron además una atención considerable a las combinaciones de componentes maníacos y depresivos. La posibilidad de que el ánimo, la actividad y el pensamiento se movieran en direcciones distintas era parte central de su concepción de la enfermedad. Algunas clasificaciones posteriores simplificaron ese territorio alrededor de episodios relativamente puros, y el interés por los estados mixtos volvería a crecer décadas más tarde.

La separación entre unipolar y bipolar

Karl Leonhard desarrolló a mediados del siglo XX una clasificación que distinguía enfermedades afectivas monopolares y bipolares. La propuesta pertenecía a la tradición de Wernicke, Kleist y Leonhard y no desplazó de inmediato al modelo kraepeliniano; su importancia creció cuando estudios independientes produjeron evidencia compatible con una separación semejante.

Durante los años sesenta, Jules Angst en Suiza, Carlo Perris en Suecia y George Winokur y colaboradores en Estados Unidos investigaron el curso y la agregación familiar de los trastornos afectivos, y sus trabajos apoyaron la distinción entre pacientes con episodios maníacos y pacientes con depresiones recurrentes sin manía. La operación fragmentó la enfermedad maníaco-depresiva kraepeliniana en dos grandes territorios, bipolaridad y depresión unipolar, y no fue una actualización terminológica: cambió qué pacientes pertenecían al mismo grupo de investigación y de pronóstico.

El DSM-III formalizó esa separación en 1980. La historia de un episodio maníaco adquirió entonces una función clasificatoria decisiva, y el diagnóstico dejó de depender de pertenecer a una gran enfermedad afectiva recurrente al modo kraepeliniano para depender de criterios operacionales aplicados a episodios definidos.

Bipolar II y el espectro

Las depresiones mayores asociadas a hipomanía plantearon en seguida una dificultad adicional. La categoría bipolar II fue ganando reconocimiento y convirtió la frontera entre manía e hipomanía en un problema central, porque definir esa frontera exige fijar umbrales de intensidad, duración y deterioro que no se deducen de ninguna diferencia cualitativa evidente.

Desde finales del siglo XX, las propuestas de espectro volvieron a ampliar el campo hacia hipomanías breves, temperamentos afectivos y formas subumbrales. La secuencia completa dibuja una oscilación característica de esta nosología: una gran categoría afectiva fue dividida para ganar homogeneidad, y algunos modelos posteriores volvieron a extender el territorio bipolar hacia sus márgenes.

Agrupar y dividir

La bipolaridad moderna se construyó sobre todo entre la psiquiatría francesa del siglo XIX, la síntesis kraepeliniana y la investigación de los años sesenta. Las antiguas descripciones de manía y melancolía pertenecen a una genealogía más larga sin constituir el mismo diagnóstico.

Lo que la historia de esta categoría muestra con particular claridad es un movimiento pendular. Agrupar y dividir los trastornos afectivos han sido operaciones alternativas, ninguna de ellas definitiva, y cada generación ha encontrado buenas razones clínicas para preferir una u otra.