De la melancolía a la depresión

Melancolía como alteración del intelecto

En los textos de Cullen, Pinel y Esquirol, la melancolía aparece con frecuencia como una forma de alteración parcial del juicio. La tristeza podía ser prominente sin constituir el rasgo que definía la enfermedad, y esa concepción dependía de una psicología de facultades que separaba intelecto, afecto y voluntad. La categoría resultante era distinta de un episodio depresivo actual, aunque varios de los pacientes descritos presentaran fenómenos que hoy reconoceríamos sin dificultad.

El desplazamiento hacia el ánimo

Kenneth Kendler ha reconstruido en detalle la transformación de las definiciones de melancolía entre 1780 y 1880. Hacia mediados del siglo XIX, autores como Joseph Guislain y como Bucknill y Tuke concedieron mayor relevancia a la melancolía sin delirio, lo que permitía interpretar el trastorno como una alteración primaria del ánimo y no como un trastorno del intelecto acompañado de tristeza. En las últimas décadas del siglo la concepción afectiva estaba ampliamente establecida: el ánimo patológico podía considerarse primario y las ideas delirantes, cuando aparecían, derivadas del estado emocional.

Conviene subrayar cómo ocurrió ese cambio, porque no fue una inducción. Los clínicos no descubrieron que el ánimo importaba más después de observar a suficientes pacientes. La psicología de facultades les daba la estructura conceptual con la cual decidir si una alteración debía considerarse primaria en el intelecto, en la emoción o en la voluntad, y el desplazamiento se produjo dentro de esa estructura. La melancolía muestra así, con una nitidez poco común, la interacción entre observación clínica y teoría psicológica.

Los manuales de 1880 a 1900 describían ya conjuntos ricos de síntomas: ánimo deprimido, culpa, reducción del interés, cambios cognitivos, inhibición o agitación psicomotora y alteraciones corporales. Muchos de esos rasgos son continuos con la clínica actual y otros pesaban entonces bastante más de lo que pesan en las listas diagnósticas contemporáneas.

Kraepelin y la enfermedad maníaco-depresiva

Kraepelin fue reuniendo progresivamente gran parte de los estados depresivos dentro de la enfermedad maníaco-depresiva, y la operación no fue inmediata. En la sexta edición, de 1899, mantuvo la melancolía involutiva fuera del grupo. Georges Dreyfus estudió después los casos que el propio Kraepelin había diagnosticado y cuestionó que el curso y el desenlace justificaran esa separación; en la octava edición, Kraepelin incorporó la melancolía involutiva a la enfermedad maníaco-depresiva. El episodio muestra que incluso las grandes categorías kraepelinianas se movían en respuesta al seguimiento clínico y a la controversia entre colegas.

De melancholia a depression

Hacia finales del siglo XIX y comienzos del XX, depression fue ganando presencia en la terminología médica sin que exista una fecha en que una palabra sustituya a la otra. Depresión podía designar un síntoma, un estado afectivo o una enfermedad completa, y esa ambigüedad sigue instalada en el lenguaje clínico de hoy.

Durante buena parte del siglo XX convivieron además varias maneras de ordenar las depresiones. La distinción entre endógena y reactiva contrastaba episodios considerados relativamente autónomos con aquellos ligados a acontecimientos externos; la oposición entre psicótica y neurótica usaba criterios distintos. Ninguna de esas divisiones alcanzó estabilidad definitiva, y ambas fueron muy influyentes en la práctica y en la investigación durante décadas.

Psicofarmacología, cuantificación y DSM-III

La llegada de los antidepresivos desde finales de los años cincuenta y el crecimiento de los ensayos clínicos cambiaron la manera de estudiar la depresión, porque hacían falta poblaciones comparables y medidas de respuesta. La Hamilton Rating Scale ofreció una forma de representar la gravedad depresiva mediante una puntuación y de seguirla a lo largo de semanas de tratamiento. Eso no creó la depresión moderna, pero ayudó a estabilizar un modelo de episodio cuantificable especialmente apto para la investigación farmacológica.

En 1980, el DSM-III estableció el major depressive disorder mediante criterios operacionales. La categoría no exigía determinar si el episodio era endógeno, reactivo o neurótico, de modo que pacientes hasta entonces repartidos entre modelos etiológicos distintos podían compartir un mismo diagnóstico si cumplían el conjunto de síntomas y la duración requerida. El cambio modificó a fondo la epidemiología y la investigación de la depresión, y buena parte de las cifras que hoy manejamos empieza ahí.

Balance historiográfico

Entre melancolía y depresión hay continuidad de una parte de la experiencia clínica y no hay identidad nosológica. Cambió qué facultad se consideraba primariamente afectada, cambió la relación con la manía, cambiaron las distinciones etiológicas relevantes y cambió el modo de medir el cuadro.

La depresión contemporánea es el producto de esa serie de reorganizaciones, no el nombre finalmente correcto de una enfermedad que habría permanecido idéntica bajo denominaciones sucesivas.