Terapia conductual: aprendizaje, experimento y tratamiento

Antes de una terapia conductual

A comienzos del siglo XX, John B. Watson defendía una psicología centrada en la conducta observable, mientras Pavlov y sus colaboradores desarrollaban otro programa basado en el condicionamiento. La existencia de una ciencia experimental del aprendizaje no equivalía todavía a una terapia: había que demostrar que unos principios obtenidos en el laboratorio servían para modificar problemas clínicos humanos.

Durante los años veinte, varias investigaciones con niños mostraron que las respuestas de miedo podían producirse y modificarse mediante experiencias de aprendizaje. El trabajo de Mary Cover Jones con el niño conocido como Peter se convertiría con el tiempo en antecedente de los procedimientos de exposición y contracondicionamiento, aunque esa condición de precursor le fuera asignada bastante después, cuando la terapia conductual salió a buscar su propia genealogía experimental.

Eysenck y el problema de la eficacia

Hans J. Eysenck publicó en 1952 The Effects of Psychotherapy: An Evaluation, donde sostuvo, a partir de los datos disponibles, que no existía evidencia convincente de que las psicoterapias examinadas obtuvieran mejores resultados que las tasas estimadas de mejoría espontánea. El análisis recibió después críticas metodológicas serias.

Su impacto histórico no depende de que las cifras fueran correctas. El artículo instaló una pregunta que ya no podría esquivarse: la psicoterapia tenía que demostrar empíricamente que añadía algún beneficio. Alrededor de Eysenck se formó en el Institute of Psychiatry y el Maudsley Hospital un grupo especialmente influyente, con autores como Monte Shapiro y Stanley Rachman, que intentó conectar el análisis funcional, el aprendizaje, la medición y la intervención clínica. Esa tradición británica no fue idéntica a la estadounidense ni a la que se desarrollaba en Sudáfrica.

Joseph Wolpe

Wolpe investigaba en Sudáfrica la ansiedad y el aprendizaje, y sus experimentos animales buscaban producir y reducir respuestas semejantes a neurosis experimentales mediante principios de condicionamiento. En 1954 formuló su concepto de inhibición recíproca y en 1958 publicó Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, donde proponía que una respuesta incompatible con la ansiedad podía debilitar la respuesta condicionada ansiosa.

La técnica más asociada a su nombre combinaba jerarquías de estímulos temidos, relajación y aproximación gradual, muchas veces imaginada al principio, con la inhibición recíproca como mecanismo explicativo. Los estudios posteriores mostraron que la exposición podía producir mejoría sin todos los componentes originales, de manera que la técnica sobrevivió mientras cambiaba la explicación de por qué funcionaba. Es un patrón que se repite en la historia de la terapéutica más de lo que se suele reconocer.

Detrás de todo esto había una disputa de mayor calado. Buena parte de la psicoterapia psicodinámica consideraba que síntomas como las fobias eran manifestaciones de conflictos subyacentes, y la terapia conductual cuestionó esa jerarquía. Si una respuesta de miedo podía modificarse directamente y la mejoría persistía, tratar el síntoma no tenía por qué considerarse superficial. El cambio fue teórico y profesional además de técnico.

Condicionamiento operante y economía de fichas

En Estados Unidos se desarrolló una tradición parcialmente distinta a partir de B. F. Skinner y del análisis experimental de la conducta. Los principios de refuerzo, extinción, moldeamiento y control de contingencias se aplicaron a problemas clínicos, a la educación especial y a las instituciones psiquiátricas.

Los programas de economía de fichas emplearon reforzadores simbólicos, canjeables por bienes o privilegios, para modificar conductas específicas de pacientes hospitalizados. El método permitía describir con claridad las contingencias y medir los resultados, y planteaba a la vez un problema ético evidente: cuando los reforzadores incluían el acceso a bienes básicos o a cierta libertad dentro de la institución, una tecnología metodológicamente transparente podía funcionar como mecanismo de control. La explicitud del procedimiento no elimina la coerción; a veces solo la vuelve legible.

Institucionalización y cultura metodológica

En 1963 empezó a publicarse Behaviour Research and Therapy, cuyo primer volumen incluía trabajos programáticos de Wolpe y estudios sobre técnicas de desensibilización. La aparición de una revista propia marca el momento en que la terapia conductual dejó de ser un conjunto disperso de procedimientos para constituirse en comunidad científica capaz de discutir teoría, evidencia y método.

Su rasgo más distintivo fue integrar la medición al propio proceso terapéutico. El clínico debía especificar la conducta problema, su frecuencia o intensidad inicial, la intervención aplicada y el cambio posterior. Esa cultura metodológica desbordó ampliamente a las escuelas conductistas, hasta el punto de que psicoterapias que rechazaban el conductismo empezaron a enfrentar exigencias crecientes de evaluación de resultados.

Cuando el conductismo incorpora la cognición

Durante los años setenta, las explicaciones puramente conductuales resultaron insuficientes para varios investigadores, y las expectativas, las interpretaciones, la información y el aprendizaje vicario ganaron peso. Al mismo tiempo, las terapias cognitivas adoptaban técnicas conductuales. La expresión cognitive behavioral therapy reunió tradiciones diferentes antes de que existiera una teoría única capaz de integrarlas, y las célebres olas de la CBT son un recurso pedagógico útil que exagera bastante la limpieza de las transiciones históricas.

Una herencia metodológica

La terapia conductual cambió la historia de la psicoterapia incluso allí donde sus explicaciones originales fueron abandonadas, porque estableció tres exigencias que resultaron más duraderas que cualquiera de sus teorías: describir el procedimiento, medir el resultado y tratar el mecanismo como una hipótesis comprobable.

Su legado principal es, por eso, tanto metodológico como técnico, y explica por qué sigue presente en tradiciones que se consideran a sí mismas ajenas a ella.