Rehabilitación psiquiátrica, terapia ocupacional y recuperación funcional

Trabajo en el tratamiento moral

Durante el siglo XIX, los asilos incorporaron el trabajo a sus regímenes terapéuticos, y los pacientes participaban en la agricultura, la cocina, la lavandería, los talleres y el mantenimiento. Los médicos podían atribuir a esas actividades efectos sobre la disciplina, la atención, los hábitos y la recuperación, mientras el hospital obtenía de ellas beneficios económicos directos.

Por eso no debe llamarse retrospectivamente terapia ocupacional a todo trabajo manicomial. La misma actividad podía ser terapéutica, productiva y coercitiva a la vez, y decidir cuál de las tres cosas predominaba exige conocer la institución concreta.

Arts and Crafts, reforma social y una profesión nueva

A finales del siglo XIX y comienzos del XX, los movimientos Arts and Crafts y de las settlement houses defendieron el valor del trabajo manual significativo frente a ciertas formas de producción industrial, y esas ideas influyeron en la formación de la terapia ocupacional estadounidense. La nueva profesión se desarrolló en el cruce de la medicina, la enfermería, el trabajo social, la educación y las artes aplicadas.

Entre sus figuras tempranas están George Edward Barton, William Rush Dunton Jr., Susan Cox Johnson, Susan Tracy, Eleanor Clarke Slagle y Thomas Kidner. En 1917 se fundó la National Society for the Promotion of Occupational Therapy, que adoptaría después el nombre de American Occupational Therapy Association, y la existencia de una sociedad profesional permitió separar la ocupación terapéutica de una práctica informal de hospital.

Slagle desempeñó un papel decisivo en la educación y la organización del campo. Durante la Primera Guerra Mundial dirigió programas de formación en ocupaciones curativas y desarrolló un énfasis particular en los hábitos y la rutina, con una trayectoria ligada también al movimiento de las settlement houses y al trabajo social. Su caso recuerda que la terapia ocupacional no nació dentro de una cátedra médica.

Adolf Meyer aportó la formulación teórica más influyente. Su psicobiología concebía a las personas como organismos activos organizados por ritmos de trabajo, juego, descanso y sueño, y en su texto de 1922 sobre la filosofía de la terapia ocupacional sostuvo que la ocupación debía entenderse como parte de la organización de la vida y no como un entretenimiento destinado a llenar las horas de un internado.

Del hospital a la comunidad

Mientras el gran hospital dominó la asistencia, rehabilitar podía significar mejorar el funcionamiento dentro de la institución o preparar el alta. La reducción posterior de camas psiquiátricas trasladó el problema fuera del hospital, y la pregunta dejó de ser si el paciente podía adaptarse a una sala para pasar a incluir si podía vivir en la comunidad, estudiar, trabajar, mantener relaciones, administrar sus recursos y participar en las decisiones que le concernían. La historia de la rehabilitación se volvió inseparable de la de los servicios comunitarios.

En Nueva York, antiguos pacientes del Rockland State Hospital empezaron a organizar en la primera mitad de los años cuarenta un grupo de ayuda mutua que en 1944 adoptó el nombre de We Are Not Alone. Tras el alta continuaron reuniéndose en la ciudad y en 1948 obtuvieron una sede permanente en la calle 47 Oeste, conocida desde entonces como Fountain House.

El programa desarrolló el modelo que se llamaría clubhouse, y una de sus características centrales fue llamar miembros, y no pacientes, a quienes participaban. La denominación no era retórica: expresaba la voluntad de organizar el servicio alrededor de la pertenencia, la participación y la ayuda mutua, en contraste con el rol pasivo que imponían las instituciones psiquiátricas de la época. Fountain House estructuró la jornada alrededor de las tareas necesarias para sostener el propio programa, creó formas de empleo transicional y añadió más tarde apoyos educativos, residenciales y laborales. El objetivo no era entrenar habilidades dentro de un hospital sino construir roles sociales fuera de él, y sus estudios longitudinales alimentarían la investigación en rehabilitación durante la segunda mitad del siglo.

De train then place al empleo con apoyo

Durante décadas, buena parte de la rehabilitación vocacional se organizó de manera escalonada: el paciente debía demostrar su preparación en talleres protegidos o programas de entrenamiento antes de intentar un empleo competitivo. La estrategia podía producir recorridos larguísimos de preparación sin que la persona llegara nunca al mercado laboral ordinario.

Desde finales de los ochenta, y sobre todo durante los noventa, se desarrollaron los modelos de empleo con apoyo. El Individual Placement and Support, sistematizado por Robert Drake, Deborah Becker, Gary Bond y colaboradores, invirtió la lógica tradicional: buscar empleo competitivo pronto y proporcionar apoyo mientras la persona trabaja, en lugar de exigir una preparación previa prolongada. Los ensayos mostraron tasas de empleo competitivo mayores que las de los servicios vocacionales tradicionales, y la función laboral empezó a estudiarse como desenlace clínico y social por derecho propio.

Durante los años setenta y ochenta, la rehabilitación incorporó además procedimientos procedentes de la terapia conductual y desarrolló programas estructurados de habilidades sociales, resolución de problemas, manejo de la medicación y actividades de la vida cotidiana. Las investigaciones sobre expressed emotion y recaída favorecieron a su vez programas familiares dirigidos a mejorar el conocimiento de la enfermedad, disminuir el estrés y desarrollar estrategias de afrontamiento, con lo que el objeto de la rehabilitación se amplió: el funcionamiento de una persona depende también de los recursos y las cargas de su ambiente interpersonal.

Del paciente crónico a la recuperación

Durante buena parte del siglo XX, expresiones como esquizofrénico crónico o enfermo mental crónico incorporaban una expectativa de deterioro prolongado que los estudios longitudinales terminaron desmintiendo, al mostrar resultados bastante más heterogéneos. Al mismo tiempo, los movimientos de usuarios y sobrevivientes cuestionaron el supuesto de que el profesional pudiera definir unilateralmente qué constituye una vida satisfactoria.

Desde finales del siglo XX, la palabra recovery adquirió un sentido que no equivale a remisión completa de los síntomas y que puede designar la reconstrucción de una vida valorada con síntomas persistentes o sin ellos. El énfasis se desplaza hacia la autonomía, la identidad, la esperanza, la participación, las relaciones y las metas que la persona elige. El movimiento de usuarios y sobrevivientes se examina en el artículo 55; aquí interesa únicamente su efecto sobre el criterio de resultado rehabilitador.

La rehabilitación tradicional podía fijar sus metas desde el equipo: autocuidado adecuado, conducta social aceptable, empleo considerado realista. El modelo de recuperación obliga a preguntar además qué resultado considera valioso la propia persona, y esa diferencia modifica la relación entre tratamiento y ciudadanía, porque la función deja de ser una medida profesional de adaptación para relacionarse con la participación en una vida elegida.

Una continuidad que no debe idealizarse

Existe una continuidad histórica real entre el trabajo de asilo, la terapia ocupacional, la rehabilitación vocacional y el empleo con apoyo, y consiste en considerar la actividad y la participación como componentes del tratamiento. La diferencia decisiva está en el poder sobre esa actividad. Un trabajo obligatorio que sostiene económicamente un asilo y un empleo competitivo elegido por la persona pueden describirse ambos como ocupación y pertenecen a regímenes terapéuticos y políticos incomparables.

La rehabilitación psiquiátrica amplió el concepto de resultado clínico al mostrar que una reducción de síntomas puede convivir con el desempleo, el aislamiento, la pobreza, la falta de vivienda y la pérdida de roles sociales. Convirtió esas dimensiones en objetos legítimos de intervención, y el movimiento de recuperación añadió una corrección más: el funcionamiento no puede definirse por completo sin la participación de la persona cuya vida se está evaluando.