De la estimulación cerebral a la neuromodulación contemporánea

Después de la psicocirugía ablativa

El declive de la lobotomía no acabó con toda intervención directa sobre el cerebro. Desde mediados del siglo XX continuaron, en centros especializados y a una escala incomparablemente menor, procedimientos estereotáxicos como la cingulotomía anterior, la capsulotomía y otras lesiones focales dirigidas a trastornos graves y refractarios. La estereotaxia permitía alcanzar blancos anatómicos delimitados con una precisión que la leucotomía frontal de los años treinta jamás tuvo.

Esa continuidad importa porque la neuromodulación no apareció en un vacío. Heredó de la neurocirugía funcional un acervo de conocimientos anatómicos, hipótesis sobre circuitos y, sobre todo, problemas éticos relativos a la selección de pacientes, la irreversibilidad y el balance entre riesgo y beneficio.

1985 y la estimulación magnética transcraneal

El antecedente técnico decisivo fue el trabajo de Anthony Barker, Reza Jalinous e Ian Freeston, que en 1985 demostraron que un pulso magnético aplicado sobre el cuero cabelludo podía inducir de manera no invasiva una respuesta motora estimulando la corteza cerebral. El objetivo era neurofisiológico: estudiar la conducción motora, la excitabilidad cortical y la organización funcional. No había todavía indicación psiquiátrica alguna.

Los años siguientes trajeron la estimulación magnética repetitiva, y con ella la hipótesis de que administrar trenes de pulsos podía producir efectos funcionales duraderos más allá de la sesión. A comienzos de los noventa empezaron los estudios sistemáticos en depresión, y la corteza prefrontal dorsolateral se convirtió en el blanco más empleado, aunque los primeros ensayos diferían enormemente en frecuencia, intensidad, localización, duración de los trenes y número total de sesiones. La historia temprana de la rTMS es menos la de una técnica definida que la búsqueda de una dosificación reproducible.

Los estudios multicéntricos de la década de 2000 condujeron a la primera decisión regulatoria estadounidense. El 7 de octubre de 2008, la FDA concedió por la vía De Novo la clasificación del sistema NeuroStar como estimulador magnético transcraneal para una indicación definida de trastorno depresivo mayor. Conviene leer la decisión con precisión: se refería a un dispositivo, unos parámetros y una población determinados, y no convertía cualquier forma de estimulación magnética en tratamiento probado de cualquier depresión.

Las dos décadas siguientes produjeron configuraciones nuevas: alta y baja frecuencia, protocolos bilaterales, estimulación en ráfagas theta, protocolos acelerados, bobinas y métodos de localización distintos. La sigla TMS pasó así a designar una familia de intervenciones con parámetros diversos. La comparación con la terapia electroconvulsiva resulta útil solo si se mantiene una diferencia central: ambas son terapias físicas cerebrales, y la TMS no requiere anestesia general ni induce una convulsión terapéutica.

Estimulación del nervio vago

La estimulación del nervio vago siguió otro recorrido. Los dispositivos implantables ganaron importancia durante los años ochenta como tratamiento de la epilepsia resistente, y en el seguimiento de esos pacientes se observaron modificaciones afectivas que estimularon la investigación en trastornos del ánimo.

La FDA autorizó su uso en determinados casos de depresión crónica o recurrente resistente en 2005, y la decisión fue controvertida porque la evidencia no seguía el patrón habitual de una demostración positiva en un ensayo agudo controlado. En el estudio pivotal de diez semanas, aleatorizado y con estimulación simulada, la tasa de respuesta medida con la Hamilton de veinticuatro ítems fue del 15,2 % con estimulación activa y del 10,0 % con estimulación simulada, diferencia que no alcanzó significación estadística. Los estudios abiertos y los seguimientos prolongados sugirieron después beneficios que parecían crecer con el tiempo.

El caso ilustra una dificultad recurrente de las terapias implantables. El resultado observado puede depender del horizonte temporal elegido, y los estudios abiertos de larga duración son particularmente vulnerables a la selección, a los tratamientos concomitantes y a otros sesgos. La autorización regulatoria y la fuerza de la demostración experimental son cosas distintas, y esta historia obliga a no confundirlas.

De la neurología funcional a la DBS psiquiátrica

La estimulación cerebral profunda adquirió legitimidad clínica en los trastornos del movimiento. Los electrodos implantados permitían modificar la actividad de circuitos profundos mediante una intervención ajustable, sin producir necesariamente una lesión permanente. Desde finales de los noventa se investigó en el trastorno obsesivo-compulsivo grave y después en la depresión resistente, y en 2009 la FDA concedió una exención de dispositivo humanitario, limitada, para pacientes con TOC extremadamente grave y refractario. Esa figura regulatoria no equivale a una aprobación ordinaria basada en grandes ensayos confirmatorios: respondía precisamente a la rareza y a la gravedad de la población candidata.

Suele decirse que la DBS es reversible, en contraste con la psicocirugía ablativa. La afirmación es razonable si se refiere a que la estimulación puede apagarse o reprogramarse, y engañosa si reversible se entiende como ausencia de consecuencias de una cirugía cerebral. El procedimiento exige implantación neuroquirúrgica, seguimiento especializado, programación repetida, manejo de complicaciones y una selección clínica estricta. La historia previa de la psicocirugía explica que la investigación psiquiátrica con DBS naciera bajo una vigilancia ética inusualmente intensa.

Del neurotransmisor al circuito

La psicofarmacología de la segunda mitad del siglo XX favoreció explicaciones centradas en neurotransmisores y receptores. La neuromodulación se desarrolló junto a un lenguaje distinto, hecho de redes, conectividad, nodos y circuitos, y el cambio refleja en buena medida las herramientas disponibles para formular y probar hipótesis antes que la sustitución de una teoría equivocada por otra correcta.

La neuroimagen funcional y los estudios de conectividad se incorporaron progresivamente a la selección de blancos terapéuticos, y de paso hicieron visible un problema metodológico incómodo: una región que difiere estadísticamente entre pacientes y controles no es por eso un nodo causal ni un blanco terapéutico adecuado.

Qué comparten técnicas tan distintas

La neuromodulación psiquiátrica carece de genealogía única. La TMS, la VNS y la DBS proceden de tradiciones diferentes y presentan perfiles de evidencia, riesgo e invasividad que no admiten comparación directa. Lo que comparten es haber convertido el cerebro en un objeto terapéutico susceptible de intervención espacialmente dirigida y ajustable.

La novedad histórica no está en estimular el cerebro, cosa que la medicina venía intentando de muy diversas maneras desde mucho antes, sino en la combinación de precisión tecnológica, estandarización de parámetros, regulación de dispositivos y modelos de circuitos.