Del grupo a la familia: historia de las terapias grupales, familiares y sistémicas

Joseph Pratt y el grupo como agente

En 1905, el internista Joseph Hersey Pratt organizó reuniones con pacientes tuberculosos que combinaban información médica, apoyo, disciplina de tratamiento e intercambio entre los propios enfermos. No eran psicoterapia grupal en el sentido posterior, y su importancia histórica está en haber mostrado que los pacientes podían convertirse en parte activa del ambiente terapéutico de otros pacientes.

La reunión producía efectos que no cabía atribuir a la relación individual con el médico. Los participantes compartían experiencias, generaban normas, ofrecían modelos y ejercían apoyo y presión social, y esa intuición se reformularía de muchas maneras a lo largo del siglo.

Jacob Levy Moreno desarrolló en paralelo una tradición independiente basada en la dramatización, los roles, la espontaneidad y las relaciones sociales. El psicodrama permitía representar situaciones en escena en lugar de limitarse a relatarlas, y Moreno construyó además la sociometría para estudiar las estructuras de atracción y rechazo dentro de los grupos. Su trabajo estableció el grupo como objeto terapéutico y de investigación por derecho propio.

Psicoanálisis grupal, guerra y comunidad terapéutica

Durante los años treinta, clínicos como Louis Wender y Paul Schilder trasladaron conceptos analíticos al grupo, y la pregunta que abrieron era si se podía analizar a varios individuos a la vez o si el grupo desarrollaba fenómenos propios. Durante y después de la Segunda Guerra Mundial, S. H. Foulkes desarrollaría una tradición de group analysis que situaba la matriz relacional del grupo en el centro del tratamiento.

Wilfred Bion participó durante la guerra en experiencias grupales británicas que influyeron profundamente sobre las teorías posteriores de dinámica de grupos. Conviene reparar en la causa material de esa innovación: la guerra multiplicó la necesidad de intervenir con grandes cantidades de personas y redujo la posibilidad de ofrecer tratamientos individuales prolongados. La escala asistencial funcionó como estímulo terapéutico.

Otras experiencias extendieron el principio grupal desde la sesión hasta la institución entera. Maxwell Jones y otros desarrollaron modelos de comunidad terapéutica en los que las reuniones, las responsabilidades, las decisiones colectivas y las relaciones entre pacientes y personal formaban parte del tratamiento, de modo que la jerarquía hospitalaria tradicional podía modificarse para convertir al establecimiento mismo en ambiente terapéutico.

La familia antes de la terapia familiar

La entrada de la familia en el tratamiento no empezó en la investigación sobre esquizofrenia. Había antecedentes en el child guidance, el trabajo social de casos, la orientación matrimonial, la psiquiatría infantil y el psicoanálisis de niños, campos en los que tratar a un individuo hacía difícil ignorar las relaciones domésticas que organizaban su vida cotidiana.

Durante los años cuarenta y cincuenta, varios grupos empezaron a observar o entrevistar a familias enteras. Entre las figuras importantes están Nathan Ackerman, Murray Bowen, Theodore Lidz, Lyman Wynne y Carl Whitaker, que no formaban una escuela unificada y cuyas teorías y técnicas diferían sustancialmente. Lo común era desplazar parte de la observación desde el individuo aislado hacia la interacción entre familiares.

Esquizofrenia y teorías familiares

La investigación sobre esquizofrenia tuvo un papel importante y produjo también los desarrollos más problemáticos del campo. Frieda Fromm-Reichmann empleó en 1948 la expresión schizophrenogenic mother, que se convertiría en símbolo de las teorías que atribuían una causalidad excesiva a madres y familias. Sería injusto cargar sobre una sola autora el conjunto de modelos familiares causales de la posguerra, porque el problema fue más amplio y apareció en escuelas distintas. Su consecuencia clínica podía ser devastadoramente culpabilizadora.

En 1956, Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley y John Weakland publicaron Toward a Theory of Schizophrenia, donde el doble vínculo describía un patrón comunicacional en el que mensajes de niveles distintos resultaban contradictorios sin que el receptor pudiera escapar ni comentar la contradicción. El artículo era una propuesta teórica y no demostró que ese patrón causara esquizofrenia. Su influencia fue enorme porque instaló una manera circular y comunicacional de pensar las relaciones familiares.

Las teorías de la comunicación, la cibernética y los sistemas aportaron un vocabulario nuevo —retroalimentación, homeostasis, circularidad, reglas, subsistemas— que permitía entender la conducta de una persona como parte de una secuencia recíproca y no como efecto lineal de una causa previa. Con ese lenguaje se construyeron terapias orientadas a los patrones de interacción antes que a los conflictos internos.

Bowen y Minuchin

Murray Bowen elaboró una teoría propia alrededor de la diferenciación del self, la triangulación y la transmisión multigeneracional. Su trabajo inicial con familias de pacientes con esquizofrenia en el NIMH fue importante, y su modelo terminó extendiéndose mucho más allá de la psicosis.

Salvador Minuchin desarrolló la terapia familiar estructural y dirigió su atención a los límites, las jerarquías, los subsistemas y las alianzas. El terapeuta intervenía sobre la organización relacional presente de la familia en lugar de buscar una etiología remota. Su práctica estuvo además ligada a contextos institucionales y sociales muy diversos, lo que distingue su trayectoria de la de los laboratorios de comunicación dedicados a la esquizofrenia.

De la culpa a la colaboración

La investigación sobre familias y esquizofrenia cambió de raíz con el concepto de expressed emotion. La crítica elevada, la hostilidad y la sobreimplicación emocional mostraron asociación con el riesgo de recaída, sin que ello implicara que la familia hubiera causado la enfermedad. Estudios posteriores mostraron además que el comportamiento familiar podía ser en parte una respuesta al deterioro y a la carga del cuidado: la causalidad era bidireccional y dependía del contexto.

Los programas de intervención familiar que siguieron pusieron el acento en la psicoeducación, la reducción del estrés, la resolución de problemas, el reconocimiento de las recaídas y el apoyo a los propios familiares. La familia pasó de ser objeto de explicación etiológica a participante del tratamiento, y el cambio no fue solo científico: respondió también a las críticas de familiares que se negaban a ser responsabilizados por los trastornos graves de sus hijos o sus parejas.

Ampliar el contexto sin repartir culpas

La terapia grupal demostró que los efectos terapéuticos podían producirse entre participantes y no únicamente en una relación diádica con el profesional. La terapia familiar trasladó parte de la unidad de observación desde el individuo hacia las relaciones y los sistemas.

Su historia deja además una advertencia que conviene enseñar junto con los conceptos: ampliar el contexto de una enfermedad puede mejorar la comprensión y el tratamiento, y no autoriza a convertir a la familia en su causa ni en su culpable.