Raza, racismo y diagnóstico psiquiátrico

Ciencia racial y medicina del siglo XIX

La psiquiatría se desarrolló en sociedades donde las jerarquías raciales formaban parte de las instituciones científicas, jurídicas y políticas. Médicos europeos y estadounidenses participaron en teorías que atribuían diferencias intelectuales y morales supuestamente innatas a grupos racializados, ideas que no fueron periféricas a la medicina del período aunque su recepción variara mucho entre autores e instituciones. La historia de la raza en psiquiatría se sitúa dentro de esa ciencia racial más amplia.

En 1851, el médico estadounidense Samuel A. Cartwright propuso el término drapetomanía para describir la tendencia de las personas esclavizadas a escapar, transformando así una conducta de autoemancipación en supuesta patología. La categoría nunca llegó a ser un diagnóstico estándar de la psiquiatría internacional y no debería presentarse como si hubiera ocupado un lugar comparable al de la manía o la melancolía. Su valor documental es otro: muestra con una claridad excepcional cómo una posición política esclavista podía formularse en lenguaje médico.

El fin de la esclavitud estadounidense no eliminó los modelos raciales de enfermedad mental. A finales del siglo XIX y comienzos del XX circularon argumentos sobre supuesta inferioridad intelectual, adaptación a la civilización, degeneración y susceptibilidad diferencial a determinadas enfermedades, teorías que se entrelazaron con la eugenesia, la segregación y las políticas migratorias. La raza funcionaba a la vez como explicación etiológica y como criterio de organización institucional.

St Elizabeths Hospital

El trabajo histórico sobre el St Elizabeths Hospital de Washington permite observar cómo las ideas raciales operaron dentro de una institución concreta a comienzos del siglo XX. Aunque el hospital estuvo asociado a figuras reformistas importantes, los pacientes negros recibieron atención dentro de un sistema segregado y fueron interpretados mediante expectativas distintas sobre el trabajo, la dependencia, la ciudadanía y la recuperación.

La historia institucional corrige así una limitación de los estudios centrados solo en las teorías publicadas por los médicos, y enseña que el racismo puede estar incorporado a la organización, a los recursos y a las expectativas incluso cuando no aparece como doctrina diagnóstica explícita.

Diagnóstico y diferencias raciales

Durante el siglo XX se documentaron diferencias importantes en los diagnósticos aplicados a pacientes negros y blancos en Estados Unidos, y en particular una frecuencia mayor de esquizofrenia y menor de determinados diagnósticos afectivos entre los primeros. Esas diferencias admitían varias explicaciones: variación epidemiológica real, acceso diferencial a los servicios, diferencias de presentación, efectos de la pobreza y la discriminación, tipo de institución donde se realiza la evaluación, sesgo del clínico o criterios diagnósticos. La existencia de una diferencia estadística no permite seleccionar ninguna de ellas por sí sola.

Durante los años setenta y ochenta, varios psiquiatras examinaron críticamente el diagnóstico de pacientes negros. Victor Adebimpe revisó en 1981 la literatura sobre posible error diagnóstico, y su conclusión fue prudente: había pocos ejemplos directos de errores demostrados, y un cuerpo moderado de evidencia circunstancial sugería un riesgo de diagnóstico equivocado mayor que en pacientes blancos. La crítica no sostenía que la esquizofrenia fuera una categoría racialmente ficticia; señalaba que una categoría clínica puede aplicarse de manera desigual según las normas culturales, el contexto institucional y el proceso de evaluación.

Jonathan Metzl ha reconstruido, con expedientes del Ionia State Hospital, artículos médicos, prensa y publicidad farmacéutica, una asociación creciente entre esquizofrenia, hombres negros, agresividad y protesta política dentro de la cultura psiquiátrica estadounidense de los años sesenta y setenta. La tesis es interpretativa y conviene presentarla como tal: no demuestra que todos los diagnósticos de esquizofrenia aplicados a hombres negros durante el período fueran políticamente motivados, y muestra que el significado cultural de una categoría diagnóstica puede racializarse y que esa asociación puede influir sobre la práctica institucional.

De raza a racismo

A finales del siglo XX y comienzos del XXI, la investigación empezó a distinguir de manera más explícita entre la raza como categoría social, la ancestría genética y el racismo como exposición. La discriminación, la segregación residencial, la violencia, la migración, la pobreza y la desigualdad pueden producir diferencias de salud sin necesidad de postular ninguna esencia biológica racial, y eso modificó el significado de las categorías raciales dentro de la epidemiología y la psiquiatría social.

De ahí no se sigue que convenga dejar de registrar raza o etnicidad. Si esas categorías sociales no se registran, resulta más difícil demostrar inequidades, diferencias de acceso, discriminación o desigualdad en el tratamiento. El problema metodológico consiste en emplearlas sin convertirlas automáticamente en entidades biológicas homogéneas: la categoría puede ser necesaria para estudiar los efectos sociales de la clasificación racial sin aceptar una teoría biológica de razas humanas discretas.

En 2021, la American Psychiatric Association publicó una disculpa formal por el apoyo histórico de la profesión a estructuras y prácticas racistas. Ese documento no constituye una reconstrucción historiográfica; es una fuente para estudiar cómo una organización profesional contemporánea interpreta su propio pasado y redefine sus responsabilidades.

Niveles que no deben confundirse

La raza y el racismo han afectado a la psiquiatría en niveles distintos: la producción de teorías, la organización de los hospitales, el acceso al tratamiento, la interpretación de los síntomas, la clasificación diagnóstica y la investigación epidemiológica.

Reducir el problema al prejuicio personal del clínico impide comprender esa escala institucional. Reducir toda diferencia diagnóstica al racismo impide investigar otros mecanismos. La historia exige mantener ambos problemas abiertos a la evidencia.