Psiquiatría comunitaria: territorio, continuidad de cuidados y salud mental pública

Antecedentes de posguerra

La Segunda Guerra Mundial aceleró el interés por la intervención precoz, la rehabilitación, el trabajo con grupos y la reintegración social, y en varios países crecieron a la vez la psiquiatría social, la epidemiología y la higiene mental. El objeto de intervención empezó a desplazarse desde el paciente internado hacia una población definida antes y después de cualquier hospitalización. La prevención ocupó un lugar central en el discurso de esos años, con definiciones a menudo tan amplias que resultaban poco operativas.

La sectorización francesa

La circular francesa del 15 de marzo de 1960 estableció la política de sectorización psiquiátrica. Su principio era asignar a un equipo la responsabilidad sobre una población geográficamente definida y garantizar la continuidad entre prevención, atención ambulatoria, hospitalización, seguimiento y rehabilitación. El hospital debía ser una parte de la atención y no la institución que organizaba toda la trayectoria del paciente.

La implementación fue gradual y desigual, de modo que el secteur funcionó más como principio organizador que como estructura idéntica en todo el territorio francés.

Estados Unidos y 1963

El presidente Kennedy presentó en febrero de 1963 un programa federal de salud mental, y en octubre de ese año se promulgó la Community Mental Health Centers Act, que destinaba recursos federales a construir centros comunitarios. El programa se presentó como una transformación mayor respecto del hospital estatal, aunque los estudios históricos hayan mostrado que muchas de sus ideas —prevención, clínica extrahospitalaria, continuidad— venían circulando desde hacía varias décadas.

La arquitectura resultante difería del sector francés. Los centros podían ofrecer diversos servicios y atender a una población local, y la responsabilidad asistencial quedó repartida entre múltiples fuentes de financiación y organismos, lo que produjo una fragmentación que exigiría después mecanismos adicionales de coordinación. La comparación con Francia deja claro que community mental health nunca designó una institución estándar internacional.

En Gran Bretaña, el Mental Health Act de 1959 y la reorganización sanitaria del período redujeron la separación jurídica y asistencial entre los hospitales mentales y el resto del sistema, y la expansión de la psiquiatría en hospitales generales, la atención ambulatoria y los servicios sociales produjo una tercera trayectoria, que no copiaba ni el modelo estadounidense ni el francés.

Continuidad, gestión de casos y el modelo de Madison

La fragmentación creó una función nueva: coordinar la trayectoria del paciente. Los modelos de gestión de casos intentaron conectar el tratamiento psiquiátrico con la vivienda, los beneficios sociales, la salud física, el empleo y la hospitalización, y su expansión revela un cambio en la definición misma del trabajo clínico, porque parte de la asistencia dejó de consistir en aplicar una terapia para consistir en evitar que una persona se perdiera entre organizaciones independientes.

Desde finales de los sesenta, Leonard Stein, Mary Ann Test y sus colaboradores desarrollaron en Madison, Wisconsin, un programa intensivo de atención comunitaria para personas con trastornos graves. El modelo evolucionó desde el seguimiento posterior al alta hacia el tratamiento activo en la comunidad, y contribuyó después al desarrollo del Assertive Community Treatment. El equipo asumía responsabilidades que tradicionalmente habrían recaído en el hospital, en lugar de esperar que el paciente acudiera periódicamente a una consulta.

La expansión comunitaria tuvo también consecuencias sobre la urgencia. Las crisis que antes conducían directamente a un hospital psiquiátrico podían evaluarse ahora en hospitales generales, servicios de urgencia o equipos móviles, y la atención urgente psiquiátrica creció considerablemente en Estados Unidos tras la legislación de los sesenta y la reducción de las grandes instituciones. Buena parte de la función de contención aguda se trasladó al hospital general.

De enfermedad mental a salud mental

El vocabulario de la salud mental amplió el campo mucho más allá de la asistencia de las enfermedades graves. Las escuelas, la infancia, el trabajo, las familias y los barrios se convirtieron en lugares potenciales de prevención e intervención, y esa expansión admite dos lecturas históricas simultáneas: permitió abordar el sufrimiento antes de que exigiera hospitalización y amplió el territorio sobre el cual los profesionales podían reclamar competencia.

Detrás de todo esto late un problema que la psiquiatría comunitaria no ha resuelto. El gran hospital concentraba la responsabilidad dentro de una institución; la atención comunitaria la distribuye entre salud, servicios sociales, vivienda, familia y organizaciones civiles. Esa distribución puede aumentar la flexibilidad y la autonomía, y puede producir discontinuidad cuando ninguna institución dispone de recursos ni de autoridad suficientes para coordinar el conjunto.

La comunidad como forma de organizar servicios

La comunidad no es el espacio que queda fuera del hospital. Es una manera de organizar servicios, y los modelos históricos más estables han intentado responder a tres preguntas: quién es responsable de una población, cómo se mantiene la continuidad a través de distintos niveles de atención y qué recursos no médicos hacen falta para sostener la vida fuera del hospital.

La desinstitucionalización puede ocurrir sin responder a ninguna de las tres. La psiquiatría comunitaria empezó precisamente cuando esas preguntas se convirtieron en objeto explícito de política sanitaria.