Desinstitucionalización: reducción del manicomio y reorganización asistencial

El hospital antes de 1950

Los grandes hospitales psiquiátricos habían acumulado durante la primera mitad del siglo XX poblaciones de larga permanencia, por razones que incluían la cronicidad, la falta de alternativas sociales, el envejecimiento, la organización administrativa y, en algunos países, la ampliación misma de la red pública.

La atención fuera del hospital, sin embargo, empezó antes de la clorpromazina. Existían dispensarios, clínicas de higiene mental, servicios de seguimiento posterior al alta, trabajo social psiquiátrico y consultas ambulatorias. La oposición entre un antes exclusivamente manicomial y un después comunitario es demasiado nítida para describir lo que ocurrió.

Una explicación insuficiente

La coincidencia cronológica entre la introducción de los antipsicóticos y la disminución posterior de las poblaciones hospitalarias llevó a atribuir a la clorpromazina un papel causal casi exclusivo. El análisis de los datos estadounidenses ha corregido esa narrativa con precisión. Las tasas de alta habían empezado a subir antes de 1954; tras la introducción de los antipsicóticos crecieron las altas y también las readmisiones, y la población total de los hospitales públicos estadounidenses no inició un descenso sostenido hasta comienzos de los años sesenta, en coincidencia con cambios de política y de financiamiento.

Los medicamentos facilitaron el manejo extrahospitalario de una parte de los pacientes. La reorganización del sistema tuvo otras causas, y la más subestimada es la fiscal. Los hospitales estatales se financiaban principalmente con fondos de los estados, y la expansión de programas federales de protección social, residencias y atención médica alteró los incentivos institucionales: una persona trasladada desde un hospital estatal a una residencia o a un hospital general podía dejar de representar el mismo gasto para la administración estatal aunque siguiera necesitando cuidados públicos. La desinstitucionalización fue, entre otras cosas, una redistribución de responsabilidades presupuestarias.

Derecho, crítica institucional y trayectorias nacionales

Durante los años sesenta y setenta crecieron las impugnaciones judiciales a las internaciones indefinidas y a los procedimientos sin garantías. La libertad personal empezó a pesar jurídicamente más que la autoridad médica, y en Estados Unidos sentencias como Lessard v. Schmidt y después O’Connor v. Donaldson transformaron el contexto legal de la hospitalización involuntaria. Ninguna de ellas explica el cierre de hospitales, y todas alteraron la facilidad con que una persona podía permanecer internada durante años.

Asylums, publicado por Erving Goffman en 1961, aportó el lenguaje sociológico con que se describiría desde entonces el hospital psiquiátrico. El concepto de institución total se refería a organizaciones donde múltiples actividades de la vida cotidiana transcurren en un mismo espacio, bajo una autoridad común y con arreglo a rutinas regladas. No era una evaluación terapéutica del hospital ni una investigación sobre todos los manicomios del mundo, y su influencia cultural fue enorme: contribuyó a convertir la institución psiquiátrica en objeto de análisis social además de médico.

Las trayectorias nacionales divergieron. La desinstitucionalización estadounidense, la sectorización francesa, la reforma británica y la posterior experiencia italiana tuvieron cronologías y arquitecturas propias. En algunos sistemas se redujeron los grandes hospitales mientras crecían las camas psiquiátricas de los hospitales generales; en otros se desarrollaron servicios territoriales con responsabilidad poblacional; algunos países conservaron instituciones especializadas junto a una red comunitaria extensa. La comparación internacional impide tratar la desinstitucionalización como un modelo único exportado desde Estados Unidos.

Alta no equivale a integración

La reducción de la permanencia hospitalaria dejó al descubierto una necesidad social que el hospital había absorbido durante décadas. Las personas dadas de alta requerían vivienda, ingresos, rehabilitación, seguimiento médico, apoyo familiar y tratamiento de sus enfermedades físicas. Donde esos recursos existían, la vida fuera de la institución podía ampliar la autonomía y la ciudadanía; donde no existían, el alta podía convertirse en abandono.

De ahí el concepto de transinstitucionalización, acuñado para describir el desplazamiento de personas hacia otras instituciones tras la reducción del hospital psiquiátrico: residencias, hospitales generales, refugios, cárceles y prisiones. La relación con el sistema penal exige prudencia analítica, porque no toda expansión del encarcelamiento de personas con trastornos mentales se explica linealmente por el cierre de hospitales; la pobreza, la política criminal, las drogas, la vivienda y la disponibilidad de servicios pesan también, y a veces más.

Hubo además un efecto menos visible. La reducción de las estancias prolongadas aumentó en algunos contextos la frecuencia de reingresos breves, el fenómeno que se llamaría de puerta giratoria: una persona podía pasar menos tiempo por episodio en el hospital y volver a ingresar muchas veces. El número de camas o de residentes de larga estadía no basta, por eso, para medir la cantidad total de contacto con instituciones psiquiátricas.

Una reorganización de funciones

La desinstitucionalización se entiende mejor como redistribución que como desaparición. El gran hospital concentraba alojamiento, custodia, tratamiento y asistencia social, y al reducirlo esas cuatro funciones tuvieron que repartirse entre otras organizaciones.

Su éxito o su fracaso no se miden contando camas cerradas. Exigen reconstruir qué dispositivos las reemplazaron, qué pacientes pudieron efectivamente usarlos y qué responsabilidades acabaron transferidas a las familias, a los sistemas sociales o a instituciones que no eran psiquiátricas.