Nacimiento y desarrollo de la psiquiatría de urgencias

Urgencias antes de una especialidad

Las crisis psiquiátricas existían mucho antes de que hubiera servicios destinados a ellas. Familias, policía, cárceles, médicos generales y asilos resolvían de manera improvisada los episodios de violencia, confusión, intento suicida o conducta desorganizada, y la solución dependía menos de una disciplina que de qué institución estuviera disponible.

El manicomio del siglo XIX podía recibir admisiones urgentes y estaba diseñado alrededor de la internación y la custodia. El hospital general, por su parte, tendía a considerar la alteración conductual como un problema ajeno salvo que hubiera una enfermedad médica evidente. El campo moderno apareció cuando esa división dejó de ser sostenible.

La crisis como objeto clínico

Durante y después de la Segunda Guerra Mundial aumentó el interés por las intervenciones breves ante reacciones agudas, y los estudios sobre duelo, trauma de guerra y adaptación alimentaron la posterior teoría de la intervención en crisis. El objetivo difería del de una psicoterapia prolongada: reducir la desorganización inmediata, movilizar recursos y evitar que una crisis derivara necesariamente en hospitalización extensa.

Ese lenguaje se integró con la prevención y la psiquiatría comunitaria. Una urgencia dejaba de ser una persona que debía ser admitida o rechazada para convertirse en una situación susceptible de evaluación rápida, contención, apoyo familiar, tratamiento inicial y derivación.

Tres genealogías que convergen

Los estudios históricos de los servicios psiquiátricos de emergencia en Estados Unidos identifican tres líneas. La primera fue la atención improvisada de problemas psiquiátricos dentro de las salas de urgencia de los hospitales generales. La segunda surgió de servicios de hospitales psiquiátricos que ofrecían evaluación rápida o seguimiento de pacientes conocidos. La tercera procedía del movimiento de salud mental comunitaria y de los dispositivos de intervención en crisis.

Durante los años sesenta esas líneas empezaron a converger, cuando la expansión de los hospitales generales, la legislación de salud mental comunitaria y la reducción de camas de larga estadía generaron una población que necesitaba acceso rápido sin pertenecer a ningún hospital psiquiátrico determinado. La desinstitucionalización fue uno de los motores de esa convergencia y no el único: la expansión del hospital general, la legislación comunitaria, el crecimiento del consumo de sustancias, los cambios en policía y justicia, las nuevas expectativas de acceso inmediato y las brechas de la atención ambulatoria contribuyeron también a convertir la urgencia en puerta de entrada central. La especialidad fue así una innovación clínica y organizacional construida por varias transformaciones simultáneas.

La expansión de los años sesenta y setenta

En Estados Unidos se conocían en 1963 menos de ciento sesenta instalaciones que ofrecieran servicios psiquiátricos de emergencia; a comienzos de los años ochenta la cifra descrita en la literatura superaba las dos mil. Se trata de una serie histórica estadounidense, no de un indicador mundial ni de una comparación homogénea entre sistemas de salud, y muestra la velocidad con que el dispositivo se multiplicó.

El aumento no significaba que hubiera más crisis: cambió el lugar donde se volvían visibles. Personas que antes habrían permanecido en instituciones de larga estadía vivían ahora en la comunidad y podían regresar repetidamente a urgencias, mientras los servicios de emergencia se convertían en la puerta accesible para quienes carecían de atención ambulatoria estable. La misma reforma que reducía el hospital psiquiátrico aumentaba la presión sobre un dispositivo diseñado para decisiones breves.

Triage, riesgo y disposición

El modelo clásico se organizó alrededor del triage: determinar con rapidez si existía peligro inmediato, necesidad de hospitalización, causa médica, intoxicación o posibilidad de manejo ambulatorio. La evaluación del suicidio y de la violencia adquirió una importancia particular porque la decisión debía integrar incertidumbre clínica y consecuencias jurídicas.

La urgencia produjo además un tipo específico de conocimiento. El psiquiatra debía reconstruir una historia incompleta, obtener información de familiares o de la policía, distinguir el delirium de un trastorno psiquiátrico primario, decidir sobre capacidad y consentimiento y formular una disposición con recursos a menudo escasos. Ese contexto favoreció los protocolos y los criterios de riesgo, sin que ningún instrumento eliminara la incertidumbre inherente a una predicción individual: la función del servicio nunca fue convertir el futuro en certeza, sino tomar una decisión proporcional con información limitada.

De puerta de entrada a lugar de tratamiento

Desde los años ochenta y noventa se criticó que la urgencia se concibiera exclusivamente como estación de triage. Aparecieron unidades de observación breve, programas de crisis residencial, equipos móviles y modelos capaces de iniciar tratamiento durante horas o días antes de decidir una hospitalización.

La observación corta permitió que una intoxicación, una agitación o una crisis situacional evolucionaran lo suficiente para evitar algunas admisiones innecesarias, y los equipos móviles llevaron la evaluación fuera del hospital, resolviendo crisis en domicilios o espacios comunitarios. La frontera entre urgencia, hospitalización breve y atención comunitaria se volvió menos nítida, en lo que puede entenderse como un intento de corregir la contradicción del modelo original: exigir una decisión inmediata ante problemas cuya evolución a veces solo se aclara con tiempo y continuidad.

La urgencia como red de seguridad

Los servicios de urgencia terminaron recibiendo problemas que exceden la crisis psiquiátrica estricta: personas sin vivienda, consumo de sustancias, deterioro cognitivo, violencia interpersonal, falta de acceso ambulatorio y necesidades sociales complejas. En muchos lugares se convirtieron en la red de seguridad para las fallas del resto del sistema.

Esa función explica su importancia y sus dificultades. Una unidad de emergencia puede estabilizar una crisis y no sustituye vivienda, continuidad terapéutica, tratamiento de adicciones ni servicios comunitarios; cuando la red posterior es insuficiente, la persona regresa y la urgencia parece cronificarse.

La especialidad se consolidó, en definitiva, no porque definiera una nosología nueva, sino porque desarrolló competencias específicas para trabajar en el punto donde se encuentran el tiempo escaso, el riesgo, la medicina, el derecho y la organización sanitaria.