Mujeres, género y psiquiatría: de la locura puerperal a la salud mental perinatal

Una historia más amplia que la histeria

La histeria ocupa un lugar visible en la historia de la medicina, y convertirla en sinónimo de la psiquiatría de las mujeres oculta otras experiencias. Las mujeres ingresaban en los asilos por psicosis, melancolía, manía, deterioro cognitivo, epilepsia, consumo de sustancias y múltiples problemas sociales, con diagnósticos que variaban según la época y la institución.

Conviene evitar además otro atajo historiográfico: suponer que toda diferencia entre hombres y mujeres en los registros institucionales demuestra discriminación diagnóstica. Los estudios de archivos de asilos han mostrado que las decisiones de ingreso dependían de las redes familiares, la pobreza, el trabajo, la peligrosidad percibida, la capacidad doméstica y la disponibilidad de cuidados, además de las ideas médicas sobre el sexo. El género operaba como una dimensión de la experiencia y de la interpretación clínica, no como causa única capaz de explicar todos los casos.

El cuerpo reproductivo como explicación

Durante el siglo XIX, la menstruación, el embarazo, el parto, la lactancia y la menopausia aparecían con frecuencia en las teorías sobre enfermedad mental femenina. La fisiología reproductiva parecía ofrecer una explicación corporal de los cambios emocionales y conductuales, dentro de una medicina que buscaba relacionar órganos, ciclos vitales y sistema nervioso.

Ese énfasis podía convertir procesos fisiológicos ordinarios en fuentes permanentes de vulnerabilidad y reforzar ideas sobre la fragilidad femenina. Los propios historiales clínicos muestran, en cambio, una etiología más amplia: los médicos del período atribuían también las crisis a la pobreza, el agotamiento, la violencia, la muerte de hijos, los conflictos conyugales, la ilegitimidad, el aislamiento y la mala nutrición. La oposición entre una medicina antigua puramente uterina y una psiquiatría moderna puramente psicosocial es, en consecuencia, falsa: las explicaciones decimonónicas ya combinaban cuerpo, relaciones y circunstancias, aunque con categorías y jerarquías distintas de las nuestras.

La locura puerperal

Los trastornos mentales relacionados con el parto se describieron mucho antes de la psiquiatría moderna, y a comienzos del siglo XIX adquirieron una identidad clínica más definida bajo expresiones como puerperal insanity. El obstetra británico Robert Gooch produjo hacia 1820 una de las primeras descripciones detalladas en lengua inglesa, aunque existían observaciones previas sobre manía y melancolía asociadas al embarazo y al puerperio. Su mérito está en haber sistematizado un problema clínico, no en descubrir que el parto podía acompañarse de alteraciones mentales graves.

El hito mayor fue el Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices, publicado por Louis-Victor Marcé en 1858. La monografía reunió setenta y nueve ejemplos clínicos, unos evaluados por Marcé y otros procedentes de la literatura, examinó embarazo, puerperio y lactancia, discutió mecanismos somáticos y psicológicos y adoptó una actitud crítica frente a las explicaciones únicas. Su importancia no consiste en haber creado de la nada la psiquiatría perinatal, sino en sintetizar con extraordinaria sistematicidad un campo clínico que acumulaba ya décadas de observaciones.

La categoría reunía cuadros que hoy podrían distribuirse entre episodios afectivos, psicosis, delirium y otras condiciones. Su desaparición posterior como diagnóstico unitario no implicó que el fenómeno clínico desapareciera: cambió la manera de clasificarlo.

Maternidad, moralidad e institución

La conducta de una mujer enferma después del parto podía resultar especialmente alarmante porque contradecía ideales culturales de maternidad. La agitación, el lenguaje sexualizado, el rechazo del hijo, la irritabilidad o el descuido se interpretaban dentro de un marco en el que la buena madre debía ser protectora, ordenada y dueña de sí.

Los asilos separaban habitualmente a las mujeres ingresadas de sus bebés. Esa separación podía responder a preocupaciones reales de seguridad y a la organización material de instituciones que no estaban preparadas para cuidar a una díada, y podía dificultar la recuperación, la lactancia y el vínculo, cuestiones que la psiquiatría del siglo XIX no estaba en condiciones de estudiar.

La clase social era decisiva. Una mujer con recursos podía recibir cuidado familiar o privado; una mujer pobre, sin red suficiente, tenía mayor probabilidad de que una crisis se convirtiera en problema institucional. La historia de género queda así inseparablemente ligada a la de la familia, el trabajo y la pobreza.

El siglo XX: categorías que se fragmentan

Durante el siglo XX se debilitó la idea de que todas las alteraciones psiquiátricas relacionadas temporalmente con el parto constituyeran una enfermedad única. La evolución de la nosología afectiva, la endocrinología, el psicoanálisis, la psicofarmacología y la epidemiología produjo explicaciones distintas y a veces rivales.

La depresión posparto ganó reconocimiento durante la segunda mitad del siglo, mientras la psicosis posparto se interpretaba cada vez más en relación con los trastornos afectivos graves, en particular con el espectro bipolar. Las clasificaciones contemporáneas tienden a describir el síndrome psiquiátrico subyacente y a especificar su relación temporal con el embarazo o el puerperio, en lugar de recuperar la antigua categoría única.

El cambio mejoró la comparabilidad diagnóstica y planteó una dificultad propia: una clasificación diseñada alrededor de enfermedades puede representar de manera imperfecta un período vital en el que los riesgos biológicos, el sueño, el parto, el vínculo, la lactancia y la estructura familiar interactúan con particular intensidad.

Las unidades madre-bebé

Después de la Segunda Guerra Mundial apareció una innovación asistencial que reformuló el problema institucional. En Gran Bretaña comenzaron en 1948 los ingresos psiquiátricos conjuntos de madres y sus hijos, asociados inicialmente al trabajo de T. F. Main en el Cassel Hospital. Aquellas primeras admisiones no reunían todavía las características de una unidad madre-bebé contemporánea, e introdujeron una ruptura decisiva: tratar a la madre no exigía necesariamente separar a la díada, y la relación cotidiana podía convertirse en parte de la observación clínica.

El modelo se expandió de manera desigual. Francia abrió su primera unidad dedicada en 1979 y Bélgica en 1990, y esas unidades integraron psiquiatría de adultos, psiquiatría infantil, pediatría, psicología, enfermería y trabajo social, convirtiendo la relación madre-hijo en objeto asistencial explícito. El episodio muestra cómo una institución nueva puede reorganizar una categoría clínica: la pregunta dejó de ser solo qué trastorno tenía la madre y pasó a incluir cómo proteger al bebé, evitar separaciones innecesarias y sostener el vínculo durante el tratamiento.

La formación de la salud mental perinatal

A finales del siglo XX se consolidaron sociedades científicas, programas de investigación y servicios especializados dedicados al embarazo y al puerperio. La Marcé Society, fundada en 1980, recuperó simbólicamente el nombre del psiquiatra francés y reunió un campo que ya no dependía de una teoría etiológica única.

La salud mental perinatal contemporánea incorpora prevención, evaluación de riesgo, tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, salud del lactante, trauma, violencia, pérdidas reproductivas y coordinación con obstetricia y atención primaria. Su carácter interdisciplinario marca una diferencia sustantiva respecto de la antigua locura puerperal.

La trayectoria completa no describe una marcha simple del prejuicio a la verdad. Algunas observaciones antiguas conservaron valor clínico y otras estaban profundamente atravesadas por normas de género. La ganancia principal ha sido aprender a separar el síndrome de las expectativas morales sobre la maternidad y reconocer, a la vez, que el embarazo y el puerperio constituyen contextos biológicos y sociales clínicamente relevantes.