Ilustración y nacimiento del alienismo: Pinel, Pussin, Chiarugi y Esquirol

Qué era un alienista

Antes de que psiquiatría se estabilizara como nombre de la profesión, en Francia se usó ampliamente el término alienista, y su objeto era la aliénation mentale. La categoría permitía tratar ciertas alteraciones del juicio, la conducta y la experiencia como un dominio propio de observación médica, clasificación, pronóstico y tratamiento. Para que ese dominio existiera hacían falta además instituciones capaces de reunir pacientes y de seguirlos durante períodos largos.

Philippe Pinel y la clínica de la alienación

Philippe Pinel (1745–1826) fue nombrado médico en Bicêtre durante la Revolución y trabajó después en la Salpêtrière. En su memoria sobre la locura de 1794 defendió la observación sistemática de los pacientes y una concepción clínica en la que el curso, los antecedentes y las circunstancias precipitantes tenían valor diagnóstico. Su Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, publicado en 1801 y ampliado en una segunda edición, fue uno de los textos fundacionales del alienismo francés: en él la clasificación clínica, la observación longitudinal y el traitement moral forman parte de una misma medicina de la alienación, que sería un error reducir a un episodio de reforma humanitaria.

Pussin y la fabricación posterior del héroe

La iconografía médica convirtió a Pinel en el hombre que liberó a los locos de sus cadenas. La investigación documental de Dora Weiner mostró una historia bastante menos ordenada.

Jean-Baptiste Pussin, encargado del cuidado de los internos en Bicêtre y él mismo antiguo paciente de la institución, había desarrollado estrategias de manejo interpersonal que influyeron sobre Pinel; un documento hallado en los Archives nationales recoge sus observaciones sobre los enfermos. Fue Pussin quien en 1797 sustituyó las cadenas por camisas de fuerza, y Pinel quien consiguió después su traslado a la Salpêtrière para reorganizar aquella institución. La corrección no consiste en cambiar un héroe por otro. Muestra que parte del conocimiento después codificado por los médicos se produjo en el trabajo diario de cuidadores cuya posición social dejaba muy pocas huellas escritas.

Conviene además leer con cuidado qué significaba desencadenar. Sustituir cadenas por camisas de fuerza podía ser una mejora material considerable y no equivalía a suprimir la restricción: la camisa, el aislamiento y otras formas de control siguieron en uso durante décadas. Lo que estaba cambiando no era la existencia de la coerción, sino sus formas, sus justificaciones y la autoridad de quienes la administraban.

Vincenzo Chiarugi y la reforma toscana

La transformación tampoco empezó únicamente en Francia. Vincenzo Chiarugi (1759–1820) dirigió el Hospital de Bonifazio en Florencia desde 1788 y participó en la reorganización asistencial impulsada por el Estado toscano. El reglamento de 1789 ordenó con detalle la vida de la institución y el manejo de las personas consideradas dementes, y pocos años después Chiarugi publicó Della pazzia in genere e in specie, donde intentó organizar clínicamente la pazzia y sus formas.

La historiografía italiana ha usado a veces esa precedencia cronológica para disputarle a Pinel la prioridad de la reforma. La pregunta por quién fue primero explica poco: hubo reformas paralelas en territorios distintos, insertas en cambios políticos, administrativos y médicos más amplios que ninguno de los dos inició por su cuenta.

El traitement moral francés

En el vocabulario de Pinel, moral no significaba conducta virtuosa ni equivalía a psicoterapia. Designaba las intervenciones dirigidas a las pasiones, los hábitos, las relaciones y las capacidades mentales conservadas, porque la alienación no implicaba que toda racionalidad hubiera desaparecido. El manejo intentaba movilizar la atención, la autoridad interpersonal, las expectativas y las rutinas del paciente, y convivía sin conflicto con los tratamientos físicos habituales de la medicina de la época.

Esta tradición francesa se parece al moral treatment de York lo suficiente como para que se las confunda, y sus contextos institucionales, religiosos y profesionales eran distintos. El artículo siguiente examina esa diferencia.

Esquirol y la consolidación del campo

Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772–1840), discípulo de Pinel, consolidó el alienismo francés desde varios frentes a la vez: la práctica clínica, la enseñanza, las visitas a establecimientos de todo el país, la medicina legal y las propuestas de reforma. Sus trabajos sobre alucinaciones, ilusiones, monomanía y lypémanie circularían ampliamente durante el siglo XIX, y en 1838 publicó Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal.

Ese mismo año se promulgó la ley francesa del 30 de junio de 1838, elaborada bajo una influencia importante del movimiento alienista y asociada históricamente a Esquirol. La ley obligó a cada département a disponer de un establecimiento destinado al tratamiento de personas alienadas y reguló los procedimientos de ingreso, permanencia, inspección y salida. Atribuirla sin más a la voluntad de un hombre simplificaría un proceso político y administrativo considerablemente más amplio.

La institución como instrumento de observación

El establecimiento especializado le dio al alienismo una herramienta epistemológica que antes no tenía: tiempo. Los pacientes podían ser seguidos durante semanas, meses o años, y el médico comparar presentaciones, remisiones, recaídas, deterioro y respuesta al régimen de la casa. Esa observación longitudinal se convertiría en pieza central de la clasificación psiquiátrica y resultaría decisiva, décadas más tarde, para la nosología de Kraepelin.

El alienista ocupó, en consecuencia, una posición peculiar: podía ser al mismo tiempo clínico, director de la institución, administrador y perito médico-legal. Esa concentración de funciones le permitió consolidar una profesión y le heredó a la psiquiatría una tensión que la acompaña desde entonces, porque la autoridad destinada a tratar era también la autoridad capaz de certificar incapacidad y de justificar una privación de libertad.

Qué nació realmente

No apareció de pronto una psiquiatría científica moderna. Las teorías etiológicas, las clasificaciones y buena parte de los tratamientos diferían de los actuales tanto como podía esperarse.

Lo que sí se consolidó fue una matriz disciplinar reconocible: un objeto específico, la alienación mental; especialistas dedicados a él; instituciones propias; observación longitudinal; clasificación; literatura profesional; legislación, y una pretensión terapéutica explícita. La convergencia de esos elementos explica el nacimiento del alienismo bastante mejor que la escena, tantas veces pintada, de un médico abriendo grilletes.