Tratamiento moral: ambiente, relaciones y disciplina

Una palabra que puede engañar

Moral no significaba aquí enseñar virtudes. El campo de lo moral abarcaba emociones, pasiones, hábitos, voluntad, relaciones y otras facultades mentales, de modo que el tratamiento moral podía contraponerse a las intervenciones físicas sin excluirlas: los propios reformadores siguieron recetando medicamentos, dietas y baños. La innovación estaba en otra parte, en atribuir un papel terapéutico sistemático al ambiente y a la interacción con el paciente.

No existió un único tratamiento moral

Pinel y William Tuke suelen aparecer juntos en las historias de la psiquiatría. La asociación permite reconocer una transformación general y borra diferencias que importan. Pinel trabajaba dentro de grandes instituciones públicas francesas y dentro de un proyecto médico sobre la alienación; William Tuke era comerciante y cuáquero, y el York Retreat nació como respuesta de una comunidad religiosa a la calidad de la atención disponible para sus miembros. A esto se añade que la investigación sobre la terapéutica británica georgiana ha identificado métodos psicológicos anteriores y contemporáneos al Retreat: el moral treatment no surgió en un vacío.

El York Retreat

El Retreat abrió en York en 1796 para miembros de la Society of Friends. Empezó siendo un establecimiento pequeño, con una organización muy distinta de la de los grandes asilos públicos que vendrían después, y su régimen concedía importancia a la alimentación, el ejercicio, la ocupación, la vida social, la conversación, la reducción del miedo y el estímulo del autocontrol. La persona considerada insana no era tratada como alguien desprovisto por completo de razón: el programa apostaba a movilizar las capacidades que conservaba. Samuel Tuke sistematizó ese funcionamiento en Description of the Retreat, publicado en 1813, un libro que le dio a la experiencia una difusión internacional desproporcionada respecto de su escala real.

Vale la pena reparar en quién dirigía todo esto, porque la innovación no estuvo organizada alrededor de un médico especialista. La administración y el cuidado cotidiano quedaron en gran medida en manos de la comunidad cuáquera y de personal no médico, con participación de la medicina pero sin su tutela. El caso recuerda que la profesionalización psiquiátrica posterior absorbió prácticas y saberes nacidos fuera de la medicina.

Gentileza no significa ausencia de coerción

El Retreat prohibía manillas y cadenas y no practicaba por eso una libertad sin límites. Samuel Tuke consignó el uso de seclusión, camisa de fuerza y alimentación forzada en situaciones graves. La diferencia histórica hay que formularla con precisión: disminuyeron ciertas formas de restricción y de violencia mientras la institución seguía regulando de manera intensa el movimiento, los horarios y la conducta. El tratamiento moral sustituyó parte de la coerción física directa por una administración más sistemática de relaciones, incentivos y ambiente, lo que constituye a la vez una reducción de la brutalidad y una forma de disciplina.

Louis Charland ha propuesto leer el moral treatment de York como una forma de condicionamiento afectivo guiado por una teoría benevolente, en la que la estima del cuidador, la aprobación y el vínculo emocional funcionaban como parte de la intervención. La lectura ayuda a esquivar dos anacronismos simétricos: el Retreat no era psicoterapia moderna, y tampoco era custodia con buenos modales. Había allí una teoría práctica, articulada, sobre cómo el entorno interpersonal podía modificar la conducta.

El edificio, el jardín y la jornada

El espacio físico se integró progresivamente al programa. Jardines, iluminación, circulación, dormitorios, lugares para la actividad y una apariencia menos carcelaria se concebían como elementos capaces de producir calma y favorecer el autocontrol; Bruce Edginton ha rastreado la influencia que el Retreat ejerció sobre el diseño de asilos posteriores. La institución empezaba a entenderse como una tecnología terapéutica en sí misma, y no solo como el lugar donde el tratamiento sucedía.

La ocupación recibió el mismo tratamiento. Ejercicio, lectura, conversación, actividades recreativas y trabajo estructuraban el día y desviaban la atención de las preocupaciones consideradas patológicas. Con la expansión institucional, el trabajo iría adquiriendo una ambigüedad creciente, porque ofrecía propósito y actividad al paciente y al mismo tiempo abarataba el funcionamiento del establecimiento. Decidir qué pesaba más exige conocer la institución concreta y, cuando las fuentes lo permiten, la experiencia de quienes hacían esas tareas.

Non-restraint: una historia relacionada pero distinta

El movimiento británico de non-restraint apareció varias décadas más tarde y no es sinónimo de tratamiento moral. En Lincoln, Edward Parker Charlesworth y Robert Gardiner Hill impulsaron desde finales de la década de 1830 la abolición de la restricción mecánica; John Conolly llevó el principio al Hanwell Asylum, mucho mayor, desde 1839, y lo convirtió en referencia nacional.

Jonathan Andrews ha mostrado que eliminar los aparatos mecánicos podía convivir perfectamente con la seclusión y la fuerza física, y que en Hanwell la seclusión llegó a ser una pieza importante del propio sistema de non-restraint. La lección de método vale para cualquier investigación sobre coerción: no basta con contar cadenas, camisas de fuerza o correas, hay que reconstruir el conjunto de prácticas que restringían el movimiento y la autonomía.

Curabilidad, cifras y política

El tratamiento moral tuvo una consecuencia que excedió con mucho lo técnico. Reforzó la expectativa de que la alienación podía mejorar si se intervenía temprano y en un ambiente adecuado, y los establecimientos comunicaron tasas de recuperación que alimentaron el optimismo de los reformadores. Esas cifras exigen cautela: las definiciones de curación, la composición de los ingresos, el tiempo de enfermedad previo y el seguimiento no eran comparables entre instituciones ni se parecen a los estándares epidemiológicos actuales. Aun así, la expectativa tuvo efectos políticos muy concretos, porque si el régimen institucional curaba, construir más asilos era una decisión razonable.

Ahí apareció el problema que terminaría desarmando el programa. Los establecimientos paradigmáticos del tratamiento moral habían trabajado con poblaciones pequeñas, y durante el siglo XIX muchos sistemas públicos pasaron a atender centenares y luego miles de pacientes. Mantener el conocimiento individual, la continuidad de las relaciones, las ocupaciones significativas y la supervisión cercana se volvió mucho más difícil. La tensión no se explica suponiendo que los administradores abandonaron sus ideales: un modelo intensivo en relaciones encuentra límites estructurales cuando la asistencia se masifica.

Legado

El tratamiento moral desapareció como programa coherente, y varias de sus premisas reaparecieron después bajo otros nombres: la importancia del ambiente, la relación terapéutica, la actividad, la rehabilitación y los efectos iatrogénicos de las instituciones.

No fue psicoterapia moderna. Fue uno de los primeros programas sistemáticos de la psiquiatría naciente en los que la relación y el medio ocuparon un lugar terapéutico central, y esa condición basta para explicar por qué se lo sigue discutiendo.