Las profesiones de la salud mental: enfermería, psicología, trabajo social y el equipo multidisciplinario

El asilo nunca fue atendido solo por médicos

Los grandes asilos del siglo XIX podían albergar a centenares o miles de pacientes con un número pequeño de médicos. La mayor parte del contacto cotidiano ocurría con attendants, celadores, matronas, enfermeras y otros trabajadores, que administraban la alimentación, la higiene, la vigilancia, el trabajo, los paseos, la contención y buena parte de las relaciones ordinarias de la institución.

Las fuentes médicas tendieron a hacerlos invisibles o a describirlos como ejecutores de órdenes, cuando el régimen moral dependía precisamente de su conducta: un tratamiento basado en el ambiente y la disciplina no podía existir sin quienes sostenían ese ambiente durante todo el día. La profesionalización posterior consistió, en buena medida, en convertir ese trabajo cotidiano en conocimientos y carreras con identidad propia.

De attendants a enfermería psiquiátrica

Durante el siglo XIX se desarrollaron programas de formación para el personal de los asilos. En Gran Bretaña, la Medico-Psychological Association publicó en 1885 su Handbook for the Instruction of Attendants on the Insane, hacia 1890 estableció un certificado de competencia en enfermería y en 1891 comenzó el primer esquema nacional de exámenes para attendants. Las fuentes no describen del mismo modo el momento administrativo en que el sistema quedó establecido, de manera que conviene distinguir el manual de 1885, la organización del certificado hacia 1890 y el inicio efectivo de los exámenes en 1891. La formación pretendía mejorar los cuidados y profesionalizar el trabajo, y podía reforzar también la disciplina y las jerarquías internas.

El proceso generó conflictos. Obtener una certificación no siempre mejoraba el salario ni la autonomía, y muchos trabajadores se organizaron para reclamar condiciones laborales: profesionalizar no significó recibir conocimiento médico, sino negociar una posición dentro de las jerarquías hospitalarias.

Después de la Segunda Guerra Mundial, Hildegard Peplau dio una formulación particularmente influyente a la enfermería psiquiátrica en Interpersonal Relations in Nursing, de 1952, donde situó la relación entre enfermera y paciente como instrumento terapéutico y fundamento de una práctica con razonamiento propio. No fue el origen absoluto de la dimensión interpersonal, porque los manuales de enfermería psiquiátrica contenían ideas sobre relación y comunicación desde finales del siglo XIX y Helena Render había empleado antes esa misma expresión. La importancia de Peplau está en haber integrado y sistematizado esos elementos dentro de un marco teórico de enorme influencia. Con la psiquiatría comunitaria, la enfermería salió además del hospital y asumió el seguimiento domiciliario, la educación y la coordinación de cuidados.

La psicología se vuelve clínica

La psicología experimental del siglo XIX no nació como profesión terapéutica. Lightner Witmer, formado con Wilhelm Wundt, abrió en 1896 en la Universidad de Pensilvania una clínica psicológica dedicada inicialmente a niños con dificultades de aprendizaje y conducta, y en 1907 empleó la expresión psicología clínica para describir su programa aplicado. Ese episodio es un hito y no una creación desde cero: los historiadores de la profesión han mostrado que había psicólogos trabajando con pacientes en instituciones mentales antes y alrededor de ese momento.

Durante las primeras décadas del siglo XX, la autoridad práctica de los psicólogos estuvo sobre todo en la evaluación de inteligencia, personalidad y selección, y las guerras mundiales ampliaron el uso de pruebas a gran escala. Después de la Segunda Guerra Mundial, la demanda de tratamiento de los veteranos superó la capacidad disponible de psiquiatras y aceleró la formación de psicólogos capaces de realizar psicoterapia.

La conferencia de Boulder de 1949 consolidó en Estados Unidos el modelo científico-profesional, según el cual el psicólogo clínico debía formarse a la vez en investigación y en práctica. Esa expansión generó disputas con la psiquiatría sobre psicoterapia, diagnóstico, autonomía y, más tarde, prescripción.

El nacimiento del trabajo social psiquiátrico

El trabajo social introdujo una unidad de observación que el hospital podía descuidar: la vida de la persona fuera de la sala. La historia familiar, la vivienda, el empleo, las redes, los recursos económicos y el funcionamiento cotidiano pasaron a ser información clínica relevante para comprender un ingreso y un alta.

La Primera Guerra Mundial aceleró la formación especializada. En julio de 1918, Smith College abrió un programa intensivo de trabajo social psiquiátrico para preparar a mujeres que colaborarían en la atención de soldados y veteranos con problemas neuropsiquiátricos, y la primera cohorte reunió sesenta y ocho participantes; Mary C. Jarrett, procedente del Boston Psychopathic Hospital, fue figura central en el diseño del programa y en la consolidación posterior de la especialidad. El episodio ilustra cómo una necesidad militar y hospitalaria podía convertirse después en una jurisdicción profesional civil.

El movimiento de orientación infantil hizo todavía más visible esa función. Muchas clínicas se organizaron alrededor de una tríada de psiquiatra, psicólogo y trabajador social psiquiátrico, y cada profesión aportaba una escala distinta —diagnóstico, evaluación psicológica, familia y ambiente— sin que ninguna pudiera reducirse por completo a las otras.

Cooperar también significa disputar jurisdicciones

El equipo multidisciplinario suele describirse como una evolución natural hacia la colaboración. Históricamente fue bastante más conflictivo, porque cada profesión necesitó definir qué problemas podía evaluar de manera autónoma, qué técnicas le pertenecían y quién tenía autoridad sobre el plan de tratamiento.

En Estados Unidos, la psicoterapia fue uno de los territorios más disputados de la posguerra. Parte de la psiquiatría y del psicoanálisis defendió monopolios médicos mientras psicólogos y trabajadores sociales desarrollaban formación psicoterapéutica propia, y la expansión posterior de los psicofármacos reconfiguró de nuevo las fronteras, fortaleciendo una función médica específica en la prescripción a la vez que otras profesiones ocupaban buena parte de la psicoterapia. Las jurisdicciones varían entre países: lo que en un sistema corresponde a enfermería avanzada, psicología o trabajo social puede organizarse de otro modo en el vecino, y no existe por eso una fecha universal de nacimiento del equipo de salud mental.

Del hospital a la red

La desinstitucionalización volvió indispensable una colaboración que antes podía permanecer dentro de un edificio. Mantener a una persona con enfermedad mental grave en la comunidad exige coordinar tratamiento médico, medicamentos, psicoterapia, vivienda, rehabilitación, beneficios sociales, familia y crisis.

Los roles nuevos —terapeutas ocupacionales, técnicos, pares, gestores de caso— ampliaron todavía más el equipo. La terapia ocupacional y la rehabilitación tienen historia propia, desarrollada en el artículo 50; aquí importan porque muestran que el trabajo en salud mental dejó definitivamente de poder organizarse alrededor de una sola profesión. El equipo contemporáneo es, en ese sentido, una institución histórica: no apareció porque las fronteras disciplinarias desaparecieran, sino porque los problemas clínicos y sociales excedieron la capacidad de cualquier profesión para resolverlos por separado.

La historia vista desde quienes sostienen el cuidado

Reescribir esta historia con las demás profesiones cambia la interpretación del pasado. El asilo deja de ser una relación entre psiquiatra y paciente para aparecer como una organización con trabajadores que observan, cuidan, registran y controlan; la comunidad deja de ser una reforma médica para depender de quienes visitan domicilios, coordinan recursos y sostienen la continuidad.

La perspectiva tampoco obliga a idealizar al equipo. Las profesiones pueden reproducir jerarquías, coerción y estigma, y la multiplicación de especialistas puede fragmentar responsabilidades. Su aporte histórico está en haber convertido dimensiones antes consideradas accesorias —la relación cotidiana, la cognición, la familia, el ambiente, el funcionamiento— en objetos profesionales explícitos.

La salud mental moderna es multidisciplinaria porque su objeto también lo es, y la historia profesional permite ver que esa conclusión no fue un principio teórico inicial sino el resultado de dos siglos de reorganización práctica.