La constitución de la psiquiatría infantil y adolescente

Niños antes de una especialidad infantil

Durante el siglo XIX, los niños con alteraciones intelectuales, conductuales o emocionales circulaban por itinerarios asistenciales distintos. La discapacidad intelectual podía quedar bajo la educación especial, la neurología o instituciones específicas; la delincuencia juvenil pertenecía a la justicia y a la reforma social; los trastornos emocionales podían atenderlos pediatras, neurólogos, médicos generales o alienistas. Existían además descripciones de enfermedad mental infantil dentro de los tratados generales de psiquiatría, y que hubiera capítulos sobre niños no significa que existiera una profesión separada.

La especialización posterior consistió, precisamente, en reunir problemas que hasta entonces se repartían entre instituciones diferentes.

Chicago, 1909

En 1909, William Healy empezó a dirigir en Chicago el Juvenile Psychopathic Institute, creado para estudiar a los jóvenes remitidos por el sistema de justicia juvenil, y la literatura histórica lo considera el antecedente principal del movimiento estadounidense de orientación infantil.

Healy no reducía la delincuencia a una causa única. En The Individual Delinquent, de 1915, reunió factores físicos, psicológicos, familiares y sociales dentro de una evaluación individual; su enfoque conservaba conceptos heredados de la medicina y la criminología de su tiempo, incluida la herencia, y se apartaba de las explicaciones degenerativas que atribuían la conducta delictiva juvenil a una tara constitucional simple. La importancia institucional del centro estuvo también en el trabajo conjunto de especialistas: el modelo que caracterizaría después a muchas clínicas de orientación infantil incorporó al psiquiatra, al psicólogo y al trabajador social.

Durante los años veinte, ese movimiento se expandió en Estados Unidos y luego en Gran Bretaña, y no atendía solo lo que hoy llamaríamos trastornos psiquiátricos infantiles: los motivos de consulta incluían problemas escolares, delincuencia, conflictos familiares, conducta disruptiva o dificultades emocionales. La prevención fue una de sus justificaciones principales, porque si parte de la enfermedad mental adulta se originaba durante el desarrollo, intervenir temprano podía concebirse como higiene mental. Esa lógica amplió considerablemente el territorio profesional: la consulta infantil dejaba de limitarse al niño gravemente enfermo para incluir a su familia y a su escuela.

El psicoanálisis y la infancia

El psicoanálisis aportó otra tradición, especialmente influyente en Europa y en algunos centros estadounidenses. Melanie Klein desarrolló técnicas de análisis mediante el juego y atribuyó a la vida psíquica temprana una complejidad muy superior a la que admitían los modelos evolutivos lineales; Anna Freud formuló una perspectiva distinta, más atenta al desarrollo del yo, a las defensas y a las condiciones particulares del tratamiento infantil.

Las controversias entre ambas escuelas fueron teóricas e institucionales, y compartían una premisa de enorme influencia posterior: la psicopatología infantil debía comprenderse dentro del desarrollo y no como una versión incompleta de la psicopatología adulta. El predominio psicoanalítico fue importante en determinadas instituciones y países, y nunca fue universal.

Kanner y la construcción de un campo médico

Adolf Meyer incorporó a Leo Kanner a Johns Hopkins en 1930 para desarrollar un trabajo especializado con niños dentro de un contexto médico y pediátrico. Kanner empleó explícitamente la denominación de psiquiatría infantil y buscó diferenciarla tanto de la psicología infantil como del psicoanálisis practicado fuera de la medicina, y en 1935 publicó Child Psychiatry, que la historiografía considera el primer tratado general del campo en lengua inglesa.

La importancia del libro no equivale a la fundación de la especialidad. Para entonces existían ya clínicas de orientación infantil, servicios hospitalarios y tradiciones clínicas distintas; el tratado contribuyó a darles una organización médica y académica reconocible.

La institucionalización estadounidense se aceleró después de la Segunda Guerra Mundial. En 1953 se fundó la American Academy of Child Psychiatry, y en 1959 el American Board of Psychiatry and Neurology inició los exámenes de certificación en psiquiatría infantil, estableciendo formalmente el área como subespecialidad certificable. La existencia de una profesión reconocible dependía de servicios propios, formación, sociedades científicas, literatura especializada y certificación, y ninguno de esos elementos por separado constituye una fecha de nacimiento suficiente.

La adolescencia ocupó durante mucho tiempo una posición menos delimitada. Los jóvenes mayores podían ser atendidos en servicios de adultos, en pediatría o en clínicas infantiles, y la denominación institucional se desplazó gradualmente hacia la psiquiatría del niño y del adolescente, en reconocimiento de que la pubertad y la transición a la adultez plantean problemas diagnósticos y asistenciales propios. La American Academy of Child Psychiatry adoptó en 1988 su nombre actual, incorporando formalmente la adolescencia.

El desarrollo como problema diagnóstico

La subespecialidad introdujo una dificultad que la psiquiatría de adultos podía ignorar con más facilidad: el significado de una conducta depende de la edad. El miedo, la dependencia, la actividad motora, el lenguaje, la fantasía, el control de los impulsos o la sociabilidad varían a lo largo del desarrollo normal, de modo que un síntoma no se define por su presencia sino por su lugar en una trayectoria evolutiva. Esa exigencia explica también las controversias posteriores sobre los diagnósticos infantiles, porque los límites entre variación del desarrollo, problema educativo y trastorno psiquiátrico se han movido varias veces.

Desde los años sesenta y setenta, el campo incorporó con fuerza la epidemiología, los estudios longitudinales, la genética, la psicofarmacología, la psicología cognitiva y la investigación sobre neurodesarrollo. La transformación no expulsó del objeto clínico a la familia, la escuela ni el desarrollo: cambió el peso relativo de las explicaciones disponibles. La historia del autismo y del TDAH, examinada en los artículos 29 y 30, muestra con particular nitidez cómo el desarrollo de la subespecialidad y el de las categorías diagnósticas se influyeron mutuamente.

Qué distingue a la subespecialidad

La psiquiatría infantil y adolescente carece de fundador y de fecha fundacional. Healy representa la genealogía de la orientación infantil y de la justicia juvenil; Kanner, la consolidación académica de un campo médico; las escuelas psicoanalíticas, otra tradición terapéutica; la certificación posterior, la institucionalización profesional.

Lo que acabó distinguiéndola no fue la edad de sus pacientes, sino la exigencia de incorporar el desarrollo, la familia y el contexto a la interpretación de la psicopatología.