De la tutela médica al marco de derechos: consentimiento, internación involuntaria y capacidad

El consentimiento no nació en psiquiatría

La medicina occidental de comienzos del siglo XX funcionaba dentro de un modelo largamente paternalista. El Código de Núremberg de 1947 fue fundamental para la ética de la investigación con seres humanos y no constituyó por sí mismo una doctrina completa de consentimiento informado para la práctica clínica ordinaria. En las décadas siguientes, los litigios, la bioética y la transformación de la relación médico-paciente extendieron el principio hacia la asistencia.

La psiquiatría participó de ese proceso con una dificultad añadida, y es que algunos pacientes podían ser tratados legalmente sin haber consentido siquiera la hospitalización. El antiguo modelo permitía que una certificación médica tuviera consecuencias amplísimas sobre la libertad y la duración de la institucionalización, y las reformas del siglo XX empezaron a separar dos preguntas que antes iban juntas: si existe un trastorno mental y si concurren además condiciones jurídicas suficientes para restringir la libertad. El diagnóstico dejó progresivamente de bastar como justificación.

Estados Unidos y el debido proceso

Durante los años sesenta y setenta, el litigio sobre derechos de los pacientes transformó la legislación estadounidense. En Lessard v. Schmidt, de 1972, una corte federal cuestionó los procedimientos de internación de Wisconsin y exigió garantías de debido proceso. En O’Connor v. Donaldson, de 1975, la Corte Suprema sostuvo que un Estado no puede mantener internada indefinidamente a una persona no peligrosa capaz de sobrevivir con seguridad en libertad, sola o con la ayuda disponible. En Addington v. Texas, de 1979, fijó para la internación involuntaria un estándar probatorio superior al de los litigios civiles ordinarios.

Estas decisiones pertenecen a una trayectoria nacional y no describen la historia universal de los derechos psiquiátricos. Ilustran, eso sí, una transformación más amplia: la hospitalización pasó a requerir una justificación jurídica independiente del diagnóstico.

Las reformas produjeron además dos líneas de litigio que parecen opuestas y no lo son. Por un lado, pacientes internados reclamaron el derecho a recibir tratamiento adecuado frente a instituciones que los privaban de libertad sin ofrecerles intervención terapéutica suficiente. Por otro, tribunales y legislaciones empezaron a reconocer límites al tratamiento impuesto y derechos a rechazar determinadas intervenciones. Ambas doctrinas separaban tres cuestiones que el paternalismo institucional tendía a fundir: la custodia, la indicación clínica y la autorización para tratar. La internación involuntaria dejó así de interpretarse como consentimiento automático para cualquier intervención, aunque el alcance concreto de esa separación siga dependiendo de cada ordenamiento.

Europa, Winterwerp y la capacidad

La jurisprudencia europea construyó otro marco. En Winterwerp c. Países Bajos, de 1979, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos estableció los criterios para considerar legítima una detención por trastorno mental: la existencia del trastorno debía demostrarse de forma fiable mediante conocimiento médico objetivo, su naturaleza o su grado debían justificar la detención, y la continuidad de esta debía depender de la persistencia del trastorno. La sentencia se convirtió en punto de referencia para interpretar el artículo 5 del Convenio Europeo en materia psiquiátrica.

La expansión de la bioética y del derecho sanitario modificó en paralelo el concepto de capacidad. Un diagnóstico psiquiátrico no implica incapacidad global, y la capacidad empezó a evaluarse respecto de una decisión determinada y en un momento determinado. Eso permitió distinguir tres cosas que suelen confundirse: la enfermedad mental, la discapacidad jurídica y la capacidad clínica para consentir. Una persona con psicosis puede conservar capacidad para algunas decisiones y perderla transitoriamente para otras, de modo que la evaluación debe referirse al proceso concreto de comprensión y decisión, y no al nombre del diagnóstico.

De los Principios de 1991 a la Convención de 2006

El 17 de diciembre de 1991, la Asamblea General de Naciones Unidas adoptó mediante la Resolución 46/119 los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, que trataban la no discriminación, la dignidad, la confidencialidad, los estándares de atención, la internación involuntaria y la revisión independiente. Incluían además una disposición especialmente significativa a la luz de la historia del abuso político: la determinación de una enfermedad mental no debía basarse en la no conformidad política, económica, social, cultural, racial o religiosa. Los Principios reflejan el contexto internacional creado también por las controversias soviéticas examinadas en el artículo 59.

Aquel texto aceptaba todavía que ciertas circunstancias justificaran internación o tratamiento involuntarios bajo procedimientos y salvaguardias. El marco posterior iría bastante más lejos. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad fue adoptada el 13 de diciembre de 2006 y entró en vigor el 3 de mayo de 2008, y representa un cambio de enfoque: la persona con discapacidad deja de presentarse ante todo como objeto de protección y aparece como sujeto de derechos en igualdad de condiciones. Su artículo 12 reconoce la capacidad jurídica y exige apoyos para ejercerla; el 14 establece que la existencia de una discapacidad no justifica por sí sola una privación de libertad.

Su interpretación en relación con las leyes de salud mental sigue discutiéndose. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ha defendido lecturas muy restrictivas de los regímenes coercitivos basados en discapacidad, y profesionales, juristas y legisladores han debatido cómo conciliarlas con situaciones de pérdida grave de capacidad, riesgo inmediato y deberes de protección. La historia no resuelve ese debate presentando una de las posiciones actuales como conclusión inevitable del pasado. Sí permite identificar con claridad un desplazamiento de la carga argumentativa: la coerción debe justificarse y someterse a salvaguardias, y ya no se presume legítima porque un médico la considere beneficiosa.

La alternativa menos restrictiva y la coerción informal

Durante la segunda mitad del siglo XX se impuso otro principio: cuando una intervención coercitiva se considera necesaria, debe buscarse la alternativa menos restrictiva compatible con la seguridad y la atención. El criterio enlaza la historia jurídica con la desinstitucionalización, porque una persona no debería permanecer en una institución únicamente porque el sistema carece de vivienda o de apoyo comunitario. La distinción entre necesidad clínica y ausencia de recursos se convirtió así en un problema de derechos.

La coerción, además, no se agota en una orden judicial o administrativa. La práctica clínica puede incluir presiones informales relacionadas con la amenaza de internación, el acceso a la vivienda, los beneficios sociales, la dependencia familiar o las condiciones del alta. Los estudios contemporáneos sobre coerción percibida muestran que la clasificación jurídica entre voluntario e involuntario no describe por completo la experiencia del paciente. La ampliación del objeto es reciente: los sistemas empezaron evaluando si existía una autorización legal y tuvieron que pasar después a considerar cómo se ejercía realmente el poder clínico.

Distinciones que antes no existían

La historia de los derechos psiquiátricos en la segunda mitad del siglo XX no es un desplazamiento simple desde la coerción hacia la libertad. Es la construcción paciente de unas distinciones que antes podían confundirse: el diagnóstico no equivale a la incapacidad, la incapacidad no conduce automáticamente a la internación, la internación no autoriza cualquier tratamiento y la beneficencia médica no suprime la necesidad de revisión.

La transformación de fondo fue convertir la coerción psiquiátrica en una práctica que debe justificarse con criterios clínicos y jurídicos explícitos, limitarse en el tiempo y quedar abierta a revisión independiente.