De las estadísticas de mortalidad a la Clasificación Internacional de Enfermedades

Bertillon y las causas de muerte

En 1893, Jacques Bertillon presentó ante el International Statistical Institute una clasificación de causas de muerte que fue adoptada y revisada periódicamente. Ese sistema, conocido como clasificación de Bertillon o International List of Causes of Death, es el antecedente formal de la CIE.

El objetivo era estadístico y nada más: una causa de muerte registrada en un país debía ser suficientemente comparable con la registrada en otro. Tener presente ese origen ayuda a entender por qué la historia de la CIE es distinta de la de una nosología clínica construida dentro de hospitales psiquiátricos, y por qué sus categorías responden a exigencias que ningún clínico habría planteado por su cuenta.

Las primeras revisiones se concentraron en la mortalidad. Con el desarrollo de los sistemas sanitarios y de las estadísticas de enfermedad creció la necesidad de registrar también morbilidad, y la clasificación fue ampliándose hasta abarcar un campo médico cada vez mayor.

La OMS y la sexta revisión

La Organización Mundial de la Salud asumió la responsabilidad de las nomenclaturas internacionales en 1948. La sexta revisión, adoptada ese mismo año, extendió formalmente el sistema hacia enfermedades, lesiones y causas de muerte, y fue la primera bajo auspicio de la OMS.

Para la psiquiatría, la CIE-6 resultó decisiva porque incorporó por primera vez una sección específica de trastornos mentales. Ocurrió en un contexto de posguerra en el que las diferencias entre sistemas nacionales de diagnóstico eran considerables, y ahí apareció de inmediato el límite del procedimiento: que varios países usaran la palabra esquizofrenia no significaba que estuvieran seleccionando pacientes equivalentes, y lo mismo valía para neurosis, psicosis afectivas y otras categorías. La comparabilidad exigía definiciones compartidas, y una lista de nombres no podía proporcionarlas.

El informe Stengel

La OMS le encargó al psiquiatra Erwin Stengel una revisión de los sistemas disponibles. Su informe, publicado en 1959, examinó las dificultades conceptuales de la clasificación y defendió descripciones más explícitas que permitieran mejorar la comunicación y la comparabilidad.

Su importancia historiográfica supera con mucho su efecto inmediato. Ni la CIE-8 ni el DSM-II adoptaron todavía criterios operacionales equivalentes a los que se generalizarían después, de modo que durante dos décadas el diagnóstico reproducible fue una aspiración declarada antes que una práctica establecida.

Cronología de las revisiones

La historia oficial de la OMS distingue la fecha de adopción de la de entrada en vigor, distinción que evita bastantes confusiones:

• CIE-6: adoptada y en vigor en 1948.

• CIE-7: adoptada en 1956; en vigor desde el 1 de enero de 1958.

• CIE-8: adoptada en 1966; en vigor desde el 1 de enero de 1968.

• CIE-9: adoptada en 1976; en vigor desde el 1 de enero de 1979.

• CIE-10: adoptada en 1990; en vigor desde el 1 de enero de 1993.

• CIE-11: adoptada en 2019; en vigor desde el 1 de enero de 2022.

CIE y DSM: coordinación sin identidad

Desde la posguerra hubo una coordinación creciente entre el sistema internacional y la clasificación estadounidense: el DSM-I se desarrolló en relación con la CIE-6 y el DSM-II buscó una correspondencia mayor con la CIE-8. Las instituciones y las finalidades, sin embargo, siguieron siendo distintas. La CIE pertenece a la OMS y clasifica el conjunto de las enfermedades y las causas de muerte; el DSM es una clasificación psiquiátrica producida por una asociación profesional de un solo país.

Esa diferencia de escala tiene consecuencias prácticas. La CIE debe funcionar en contextos con lenguas, sistemas sanitarios y recursos clínicos muy desiguales, lo que impone exigencias que no pesan sobre una clasificación pensada para especialistas. Sus categorías son, por eso, también productos de negociación entre utilidad clínica, comparabilidad estadística y aplicabilidad global.

CIE-10 y CIE-11

La CIE-10 amplió el detalle del capítulo de trastornos mentales y del comportamiento y ofreció descripciones clínicas y pautas diagnósticas más desarrolladas. La CIE-11 introdujo una infraestructura digital pensada para la actualización continua y la integración con sistemas electrónicos de información sanitaria.

El cambio tecnológico modifica incluso lo que significa una revisión. La clasificación deja de ser un libro publicado cada varias décadas y se convierte en una plataforma mantenida de manera activa, con todo lo que eso implica para la estabilidad de las categorías y para quién controla sus modificaciones.

Balance

La historia de la CIE muestra que la clasificación psiquiátrica está atada a necesidades que exceden la clínica. La epidemiología, la estadística, la administración y la comparación internacional moldearon sus categorías desde el primer día.

Una clasificación puede ser indispensable para organizar sistemas de salud y seguir siendo, al mismo tiempo, objeto de discusión científica sobre la validez de las entidades que contiene. Las dos cosas son ciertas a la vez y conviene enseñarlas juntas.