Clasificar antes del DSM y la CIE: enfermedades, síndromes y estadísticas

Clasificar y diagnosticar no son lo mismo

Una clasificación puede servir para organizar la clínica, comparar instituciones, elaborar estadísticas, estudiar pronóstico o distribuir recursos, y cada una de esas finalidades favorece criterios diferentes. De ahí que la historia de las clasificaciones no pueda escribirse como una sucesión de sistemas cada vez más correctos: una categoría puede ser administrativamente útil y clínicamente heterogénea, y otra puede resultar descriptivamente rica y casi inservible para producir estadísticas comparables.

La aspiración a las especies de enfermedad

La medicina de los siglos XVII y XVIII trabajó bajo la influencia de la botánica y la posibilidad de describir especies morbosas relativamente estables. Las nosologías generales de Sauvages y de Cullen incluyeron formas de locura dentro de sistemas médicos amplios, sin disponer de la etiología que habría hecho falta para ordenar muchas enfermedades mentales, y recurrieron por eso a manifestaciones clínicas, mecanismos supuestos y analogías.

Pinel distinguió después grandes formas de alienación —manía, melancolía, demencia, idiotismo— y Esquirol reorganizó y subdividió ese territorio con conceptos como monomanía y lypémanie. Sus categorías cumplían funciones clínicas y médico-legales precisas y se apoyaban en una psicología de facultades distinta de la nuestra. Traducir la monomanía a un trastorno contemporáneo determinado elimina exactamente aquello que la vuelve interesante como fuente.

Principios que se mezclan

Los sistemas del siglo XIX podían clasificar por síntoma dominante, causa supuesta, edad, curso, desenlace o anatomía, y con frecuencia mezclaban varios principios en una misma tabla. La ausencia de un eje único no era simple confusión. Reflejaba un problema real y no resuelto: la psiquiatría todavía no sabía qué dimensión identificaba mejor a una enfermedad natural.

Frente a eso compitieron dos grandes estrategias. La tradición de Kahlbaum y Hecker, reorganizada después por Kraepelin, incorporó curso y desenlace a la definición de las formas de enfermedad, y tuvo un éxito internacional enorme. La escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard subdividió las psicosis endógenas con arreglo a modelos funcionales del cerebro y alcanzó un detalle notable. Que la segunda influyera mucho menos sobre el DSM y la CIE recuerda que la historia de la clasificación no es solo historia de conceptos: también lo es de instituciones, redes académicas, idiomas y sistemas que consiguieron convertirse en estándar.

El Estado necesita contar

La expansión de hospitales y administraciones introdujo una finalidad distinta de todas las anteriores: producir estadísticas comparables. Los Estados y las autoridades sanitarias necesitaban contar personas clasificadas bajo categorías relativamente uniformes, y esa necesidad transformó la nosología, porque las categorías empezaron a circular fuera de la relación clínica e integrarse en censos, formularios e informes institucionales.

El requisito trajo consigo un problema que todavía no tenía nombre. Para comparar datos entre instituciones hacía falta que dos médicos usaran una misma palabra aproximadamente del mismo modo, y sin definiciones comunes las estadísticas podían reunir poblaciones distintas bajo una etiqueta idéntica. Durante el siglo XX esto se volvería explícito y daría lugar a un ideal clasificatorio nuevo: no bastaba con que una categoría pareciera clínicamente significativa, tenía que poder aplicarse de manera reproducible.

Clasificar es seleccionar diferencias

Incluso una clasificación que se presenta como puramente descriptiva debe decidir qué diferencias cuentan. La duración, la intensidad, la edad de inicio, la combinación de síntomas y el deterioro funcional no se seleccionan solos. Toda taxonomía psiquiátrica contiene decisiones sobre semejanza y diferencia, y la operacionalización del siglo XX volvería esas decisiones más visibles sin eliminarlas.

Hacia la internacionalización

A finales del siglo XIX, la comparación de la mortalidad entre países impulsó los esfuerzos por uniformar las causas de muerte. El proceso que daría origen a la CIE nació de la estadística sanitaria internacional y no de los debates clínicos entre Kraepelin, Bleuler o Freud, y la psiquiatría terminaría incorporándose a una infraestructura clasificatoria creada para necesidades mucho más amplias que la psicopatología. El artículo siguiente reconstruye ese camino.

Balance

Antes del DSM y la CIE existían múltiples taxonomías y múltiples propósitos de clasificación. El siglo XX intentaría resolver dos problemas que no son equivalentes: definir entidades clínicas y conseguir que observadores e instituciones utilicen categorías comparables. Buena parte de las tensiones actuales viene de haber pedido a una misma clasificación que cumpliera ambas funciones a la vez.