De la dementia praecox al grupo de las esquizofrenias: Kraepelin, Bleuler y Schneider

Antes de la esquizofrenia

La psiquiatría del siglo XIX disponía de hebefrenia, catatonía, paranoia y varias demencias, sin ninguna entidad única equivalente a la esquizofrenia actual. Kraepelin fue reuniendo progresivamente varias de esas formas bajo la dementia praecox, y la unidad del conjunto dependía sobre todo de una hipótesis sobre proceso y evolución, no de un síntoma exclusivo.

En la formulación madura de finales de la década de 1890 el pronóstico deficitario ocupaba un lugar importante, aunque su obra reconocía bastante más variabilidad y remisión de lo que sugirió parte de su recepción. El concepto arrastraba además un problema evidente: ni la precocidad ni la demencia eran universales. De esa dificultad saldría la reformulación bleuleriana.

Bleuler y el plural

Eugen Bleuler publicó en 1911 Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. El plural del título, grupo de las esquizofrenias, es la clave para leer su propuesta: no estaba sustituyendo un nombre por otro, estaba modificando la organización del concepto. Restó importancia al inicio precoz y al deterioro obligatorio y le dio más peso a determinadas alteraciones psicopatológicas, mientras seguía considerando plausible una base orgánica desconocida. Su teoría nunca fue una explicación exclusivamente psicológica.

El neologismo remitía a Spaltung, escisión o división de las funciones psíquicas. La corrección pedagógica habitual, que esquizofrenia no significa personalidad dividida, resulta útil frente al uso popular contemporáneo y simplifica la historia original, porque la escisión sí desempeñaba un papel central en Bleuler aunque no equivaliera al actual trastorno de identidad disociativo. Las investigaciones históricas han mostrado además conexiones con las tradiciones de disociación, incluida la obra de Janet, que la oposición escolar entre Bleuler y el psicoanálisis dejaba invisibles.

Conviene añadir que el Burghölzli fue un espacio importante para la recepción temprana del psicoanálisis. Carl Jung realizó allí sus investigaciones asociativas y Bleuler mantuvo con Freud una relación intelectual ambivalente. Presentarlo como el polo psicológico opuesto a un Kraepelin biológico es una construcción posterior que no resiste la lectura de sus textos.

El problema de las cuatro A

Una síntesis extraordinariamente difundida le atribuye a Bleuler cuatro rasgos fundamentales: asociación, afectividad, ambivalencia y autismo. Kieran McNally mostró que Bleuler no organizó su teoría mediante ninguna regla canónica de ese tipo. El recurso mnemotécnico apareció después y distorsiona la estructura de la obra, sobre todo porque desplaza el papel que en ella cumple la escisión. Aquí se lo menciona como ejemplo de recepción, no como representación del texto de 1911.

Schneider y los síntomas de primer rango

Kurt Schneider propuso en 1939 una serie de fenómenos que después se llamarían síntomas de primer rango, con el objetivo de mejorar el reconocimiento clínico de la esquizofrenia mientras no hubiera etiología demostrada. Entre ellos figuraban experiencias de pasividad, interferencia del pensamiento y ciertas alucinaciones auditivas, y su aporte estuvo en la selección, la definición y la jerarquización diagnóstica de ese conjunto.

Los fenómenos, en cambio, no los descubrió él. Kendler y Mishara identificaron descripciones equivalentes en cuarenta textos psiquiátricos publicados entre 1810 y 1932: algunas experiencias de influencia y pasividad venían siendo observadas con notable continuidad desde hacía más de un siglo. La distinción que permite ese hallazgo es la que separa la historia de un fenómeno de la historia de su función diagnóstica. Schneider no fue el primer observador, fue quien convirtió un subconjunto de esas experiencias en criterio jerárquico de identificación.

Los síntomas de primer rango adquirieron después una influencia enorme en las clasificaciones internacionales, a veces con una especificidad diagnóstica mayor que la que la evidencia autorizaba, y los estudios posteriores mostraron que podían aparecer también en trastornos afectivos y otras psicosis. Las clasificaciones recientes han reducido su estatus privilegiado. La trayectoria completa vale como advertencia: una herramienta de reconocimiento puede terminar convertida en supuesta esencia de una enfermedad y perder ese lugar cuando se la examina.

Tres tradiciones superpuestas

Sin reducirlas a caricatura, pueden distinguirse tres énfasis. Kraepelin privilegió la forma de enfermedad y el curso; Bleuler reorganizó el problema alrededor de la estructura psicopatológica y la escisión; Schneider jerarquizó fenómenos útiles para el diagnóstico clínico. Las clasificaciones del siglo XX combinaron elementos de los tres, de modo que la esquizofrenia contemporánea es heredera de esa mezcla y no reproducción de ninguno.

Balance

La historia de la esquizofrenia es uno de los ejemplos más claros de construcción nosológica que ofrece la medicina. El nombre, los límites, el pronóstico y los síntomas prioritarios cambiaron a lo largo del siglo XX. Que la categoría haya persistido demuestra continuidad institucional y utilidad clínica; no constituye por sí solo una prueba de que sus fronteras correspondan a una entidad natural única.