DSM-I y DSM-II: la clasificación estadounidense antes de la operacionalización

Clasificación estadounidense antes del DSM

La necesidad de contar poblaciones precedió con mucho al manual. El censo de 1840 registró idiocy/insanity como categoría única, y el de 1880 distinguió ya manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917, la American Medico-Psychological Association y el National Committee for Mental Hygiene desarrollaron un sistema de estadísticas uniformes para hospitales mentales cuya finalidad era sobre todo administrativa, aunque incorporara también consideraciones clínicas.

La Segunda Guerra Mundial y el Medical 203

La atención militar dejó en evidencia que las nomenclaturas centradas en pacientes institucionalizados no servían para buena parte de los cuadros que aparecían entre los soldados. El Technical Bulletin, Medical 203, publicado por el Ejército estadounidense en 1945, amplió considerablemente el repertorio diagnóstico disponible.

El documento combinaba influencias psicoanalíticas con la psicobiología de Adolf Meyer y utilizaba de manera sistemática el lenguaje de las reacciones. Fue el antecedente inmediato más importante del DSM-I, y explica por qué el primer manual estadounidense nació con una estructura que no procedía de los hospitales psiquiátricos sino de un servicio médico en guerra.

El DSM-I y la importancia de reaction

La American Psychiatric Association publicó en 1952 la primera edición del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders, que la propia APA describe como la primera nomenclatura oficial estadounidense orientada específicamente al uso clínico y relacionada con la sección de trastornos mentales de la CIE-6. Las categorías se acompañaban de descripciones narrativas; no había listas cerradas de criterios de inclusión y exclusión como en las ediciones posteriores.

Numerosos diagnósticos empleaban el término reaction: schizophrenic reaction, depressive reaction, anxiety reaction. La elección expresaba la influencia de Meyer, que concebía los trastornos como patrones de reacción de una persona ante factores biológicos, psicológicos y sociales. La presencia simultánea de formulaciones psicodinámicas ha llevado a describir el DSM-I como un manual psicoanalítico, caracterización incompleta: era un producto híbrido de tradición militar, psicobiología, psiquiatría hospitalaria y conceptos analíticos.

En las categorías psiconeuróticas, además, la ansiedad, la defensa, la conversión y la disociación formaban parte de la explicación del cuadro. El diagnóstico podía incluir una teoría sobre la formación del síntoma y no solo una descripción de lo observado, y en ese punto se juega la diferencia profunda con lo que vendría en 1980.

El DSM-II

El DSM-II apareció en 1968, el mismo año en que entró en vigor la CIE-8, y su elaboración buscó una correspondencia mayor con la nomenclatura internacional. El término reaction desapareció del sistema y las neurosis adquirieron una presencia más explícita. Con todo, siguió sin criterios operacionales detallados y conservó supuestos etiológicos psicodinámicos importantes.

El problema de la fiabilidad

A lo largo de las décadas de 1950 y 1960 se fue haciendo evidente que clínicos distintos usaban el mismo nombre para poblaciones diferentes, y el problema resultaba especialmente agudo al comparar esquizofrenia y trastornos afectivos entre Estados Unidos y Europa. La baja fiabilidad pasó a ser crítica cuando la psiquiatría necesitó realizar ensayos farmacológicos, investigaciones genéticas y estudios multicéntricos: una categoría difícilmente reproducible se convertía en un obstáculo metodológico antes que en una imprecisión tolerable.

Homosexualidad y cambio clasificatorio

El DSM-I incluyó la homosexualidad dentro de sociopathic personality disturbance y el DSM-II la mantuvo entre las desviaciones sexuales. En 1973 la APA decidió retirarla como diagnóstico general, y la impresión del DSM-II de 1974 incorporó en su lugar sexual orientation disturbance.

El cambio se produjo por una combinación de evidencia científica, controversia profesional, activismo y transformación social. No ilustra a la ciencia corrigiendo un error, ni a la política sustituyendo a la ciencia, y precisamente por eso merece el tratamiento histórico detallado que recibe en un artículo posterior de esta sección.

Feighner, los RDC y el camino hacia la operacionalización

Durante los años sesenta, el grupo de la Washington University en St. Louis, y en particular Eli Robins y Samuel Guze, desarrolló un programa que devolvía al diagnóstico una posición central dentro de un modelo médico de investigación. En 1972, John Feighner y colaboradores publicaron criterios explícitos para catorce enfermedades psiquiátricas más una depresión secundaria, presentados como material que debía probarse y revisarse y no como sistema definitivo. Su relevancia histórica está en el uso sistemático de definiciones operacionales, curso, seguimiento y evidencia familiar.

Robert Spitzer, Jean Endicott y Eli Robins desarrollaron después los Research Diagnostic Criteria, cuyo artículo de 1978 señalaba de manera explícita que el problema crucial era la baja fiabilidad de los procedimientos diagnósticos habituales. Los RDC demostraron que unos criterios especificados aumentaban el acuerdo entre evaluadores, y esa experiencia se convirtió en pieza metodológica central del DSM-III.

Conviene precisar qué resolvía la operacionalización y qué no. Que dos observadores apliquen las mismas reglas y coincidan más aumenta la fiabilidad, y no demuestra por sí mismo que la categoría corresponda a una enfermedad natural. La distinción entre fiabilidad y validez sería una de las tensiones centrales de la clasificación psiquiátrica desde 1980 en adelante.

Balance

Considerar estas ediciones como versiones primitivas del DSM-III es presentismo. Respondían a una psiquiatría en la que la formulación psicológica, la historia vital y el diagnóstico no estaban tan separados como después, y su nomenclatura incorporaba deliberadamente hipótesis sobre mecanismos y reacciones.

La ruptura de 1980 ocurrió porque cambiaron la investigación, la farmacología, la epidemiología y las demandas de estandarización, no porque la psiquiatría avanzara inevitablemente hacia los criterios operacionales. El movimiento que culminó en el DSM-III modificó el objetivo prioritario: antes de discutir la causa de una categoría había que conseguir que distintos clínicos la reconocieran de manera consistente. Eso mejoró la fiabilidad y abrió una fase nueva de investigación, mientras la validez de las categorías quedaba bastante más abierta de lo que la precisión aparente de los criterios permitía suponer.