DSM-III y la reorganización operacional del diagnóstico psiquiátrico

El problema de la fiabilidad

En las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, el DSM-I y el DSM-II ofrecían descripciones narrativas susceptibles de lecturas muy amplias, y en algunos sectores de la psiquiatría estadounidense la formulación psicodinámica formaba parte del significado mismo del diagnóstico. Ese margen resultaba tolerable mientras el diagnóstico servía sobre todo para orientar un tratamiento individual.

Dejó de serlo cuando crecieron los estudios epidemiológicos, los ensayos farmacológicos y la investigación genética. Una categoría útil en la práctica local podía ser inservible si centros distintos seleccionaban poblaciones diferentes bajo el mismo nombre, y las comparaciones transatlánticas de los años sesenta hicieron el problema especialmente visible en esquizofrenia y trastornos afectivos. La pregunta dejó entonces de ser cuál clasificación resultaba conceptualmente preferible: había que conseguir que investigadores distintos clasificaran de manera suficientemente parecida como para poder comparar resultados.

Washington University y los criterios de investigación

Buena parte de la genealogía del DSM-III está en St. Louis. Eli Robins, Samuel Guze, George Winokur, Robert Woodruff, John Feighner y otros desarrollaron en Washington University un programa que ponía el diagnóstico en el centro de la investigación psiquiátrica. En 1972, Feighner y colaboradores publicaron criterios explícitos para un número limitado de diagnósticos, concebidos como instrumento de investigación y no como nomenclatura clínica nacional; su influencia terminó siendo enorme. Robert Spitzer, Jean Endicott y Eli Robins ampliaron después esa estrategia con los Research Diagnostic Criteria. Cuando se inició la revisión que llevaría al DSM-III, el uso de criterios especificados contaba ya con una tradición de investigación propia.

Spitzer y el proceso de revisión

Spitzer presidió la Task Force on Nomenclature and Statistics encargada del nuevo manual. El trabajo movilizó comités, grupos especializados, revisiones de literatura y estudios de campo, y exigió además negociar desacuerdos profesionales sobre categorías, definiciones y terminología.

La reconstrucción archivística posterior obliga a matizar la imagen de un manual derivado directamente de los datos. Las actas y los documentos del proceso muestran que las votaciones y los procedimientos de consenso pesaron considerablemente en la formulación de criterios y en la inclusión o exclusión de diagnósticos. Eso no convierte al DSM-III en una clasificación arbitraria; muestra algo más general sobre cómo se producen las taxonomías clínicas, porque cuando la evidencia disponible no determina una solución única, alguien tiene que decidir entre alternativas razonables.

Qué significaba operacionalizar

Una definición operacional convierte una categoría clínica en un conjunto de reglas aplicables por observadores distintos. En vez de pedirle al clínico que reconozca globalmente una neurosis o una psicosis, se especifican síntomas, duración, exclusiones y combinaciones requeridas. El beneficio inmediato es la fiabilidad: aumenta la probabilidad de que dos evaluadores lleguen al mismo diagnóstico.

Fiabilidad no es validez. Una categoría puede aplicarse de manera muy consistente y seguir siendo discutible como representación de una enfermedad natural. La distinción era explícita en los debates metodológicos de la época y se volvería central en las críticas posteriores a toda la clasificación operacional.

Los límites de un manual ateórico

El DSM-III redujo deliberadamente la presencia de teorías etiológicas sobre las que no había acuerdo profesional, y evitó en numerosas categorías comprometer el diagnóstico con explicaciones psicodinámicas, sociales o biológicas determinadas. Describirlo como ateórico es, con todo, demasiado fuerte: definir una enfermedad mediante ciertos síntomas, elegir un umbral, fijar una duración mínima o establecer reglas jerárquicas son decisiones conceptuales. Fue relativamente neutral respecto de muchas etiologías, no respecto de toda teoría sobre qué cuenta como trastorno.

El conflicto más visible del proceso fue la desaparición de la neurosis como principio organizador. Los fenómenos reunidos hasta entonces bajo categorías neuróticas se repartieron entre trastornos de ansiedad, somatoformes, disociativos, obsesivo-compulsivos y afectivos. La discusión no enfrentó simplemente a la ciencia con la tradición: en ella competían concepciones distintas de la práctica psiquiátrica, de la utilidad de la formulación psicodinámica y del nivel de explicación que una nomenclatura debía incorporar.

El sistema multiaxial

El DSM-III introdujo además una evaluación multiaxial que registraba en dominios separados los síndromes clínicos, los trastornos de personalidad y desarrollo, las enfermedades físicas, los factores psicosociales y el funcionamiento global. El componente recuerda que la edición de 1980 no pretendía reducir la evaluación de una persona a un diagnóstico único, y su desaparición en el DSM-5 muestra que una innovación estructural importante puede no sobrevivir a dos revisiones.

¿Neokraepelinianismo?

La influencia de la escuela de St. Louis llevó a llamar neokraepeliniano al DSM-III, denominación que señala correctamente el interés renovado por el diagnóstico, la delimitación de entidades, el curso y la investigación empírica. La identidad con Kraepelin, sin embargo, no existe: él concedía un peso enorme al curso longitudinal y esperaba identificar formas naturales de enfermedad, mientras el DSM-III empleó con frecuencia criterios transversales aplicables mucho antes de conocer el desenlace. El neokraepelinianismo estadounidense fue una reinterpretación de ese legado ajustada a los problemas de investigación del siglo XX.

DSM-III-R

La experiencia acumulada con la edición de 1980 condujo a una revisión publicada en 1987, que modificó criterios, reorganizó diagnósticos y corrigió inconsistencias sin tocar la arquitectura operacional. Que hiciera falta revisar tan pronto el manual mostró desde el principio que los criterios explícitos no convertían las categorías en objetos definitivos: la operacionalización volvía visibles y reproducibles las reglas, y las reglas seguían siendo revisables.

Qué resolvió y qué quedó abierto

El DSM-III convirtió la fiabilidad diagnóstica en prioridad explícita de la nomenclatura psiquiátrica y proporcionó un lenguaje especialmente apto para la investigación multicéntrica. Su construcción combinó evidencia, decisiones de comité, negociación profesional y transformaciones más amplias de la psiquiatría estadounidense.

Resolvió en parte el problema del desacuerdo entre observadores. No resolvió, ni se propuso resolver, qué relación existe entre una categoría reproducible y la estructura real de la psicopatología.