De DSM-IV y CIE-10 a DSM-5 y CIE-11

DSM-IV

El DSM-IV se publicó en 1994, tras unos seis años de trabajo en los que la American Psychiatric Association organizó revisiones de literatura, reanálisis de bases de datos y estudios de campo para evaluar modificaciones concretas. Allen Frances y colaboradores describieron esa estrategia antes de la publicación como un intento de ampliar la base empírica de las decisiones. La novedad no estaba en eliminar el juicio de los expertos, algo imposible en una revisión de esta naturaleza, sino en exigir que cada propuesta de cambio viniera acompañada de un expediente explícito de evidencia.

Decidir si una diferencia estadística justificaba una categoría nueva, un umbral distinto o ninguna modificación seguía requiriendo juicio. La metodología formalizaba el proceso sin volverlo automático.

El DSM-IV-TR apareció en 2000 y actualizó sobre todo el texto que acompaña a los diagnósticos, dejando los criterios casi intactos. Esa edición recuerda que el manual contiene dos niveles: una taxonomía y un cuerpo de información clínica, epidemiológica y cultural, y que el segundo puede necesitar actualización aunque la estructura diagnóstica permanezca estable.

CIE-10

La décima revisión había sido adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1990 y entró en vigor el 1 de enero de 1993. En 1992 la OMS publicó las Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines para trastornos mentales y del comportamiento, elaboradas con pruebas internacionales extensas y con el objetivo de producir pautas utilizables en sistemas sanitarios de tradiciones profesionales y recursos muy dispares.

Esa finalidad explica varias diferencias con el DSM. Una clasificación mundial no puede diseñarse solo para investigadores especializados ni para un único sistema sanitario, y ese condicionamiento se nota en el grado de detalle y en el tipo de decisión que puede permitirse.

Ambos sistemas intentaron reducir divergencias innecesarias, hubo intercambio entre grupos de trabajo y se produjo una convergencia importante en nombres y organización. No se convirtieron en un solo sistema. La CIE pertenece a la OMS y forma parte de una clasificación de todas las enfermedades y causas de muerte; el DSM es un manual específicamente psiquiátrico producido por una asociación profesional de un país, y esa diferencia institucional condiciona sus prioridades.

Las expectativas de una clasificación basada en mecanismos

Durante la planificación del DSM-5 existió la expectativa de que los avances en genética, neuroimagen y neurociencias permitieran abandonar parte de la clasificación descriptiva. Las revisiones preparatorias mostraron que esos conocimientos no proporcionaban todavía biomarcadores ni mecanismos capaces de delimitar de manera consistente la mayoría de los trastornos, y el manual conservó una arquitectura fundamentalmente clínica.

La ausencia de una revolución biológica en la clasificación es, en sí misma, un dato histórico de primer orden. La expansión enorme de las neurociencias entre el DSM-IV y el DSM-5 no se tradujo en una taxonomía etiológica, y conviene decírselo a los estudiantes con esa claridad.

DSM-5

El DSM-5 se publicó en 2013. Entre sus cambios estructurales estuvieron la eliminación del sistema multiaxial, la organización de algunos diagnósticos en espectros y la separación de grupos que en el DSM-IV pertenecían a familias más amplias: el trastorno del espectro autista integró varias categorías previas, el TOC y los trastornos relacionados obtuvieron capítulo propio, y los trastornos relacionados con trauma y estrés se separaron de la ansiedad. No todos esos cambios respondieron al mismo tipo de evidencia. Algunos venían de problemas de fiabilidad, otros de la dificultad para sostener determinados límites y otros de propuestas de reorganización conceptual.

Los estudios de campo emplearon un diseño test-retest con evaluadores diferentes, y los coeficientes de fiabilidad resultaron muy variables, lo que atrajo críticas inmediatas. Las comparaciones posteriores mostraron que parte de la diferencia aparente con el DSM-IV dependía del procedimiento de medición: cuando categorías del DSM-IV se sometían a métodos test-retest equivalentes, su fiabilidad caía por debajo de la que sugerían los estudios con diseños menos exigentes. La controversia ilustra un problema recurrente, y es que una cifra de fiabilidad no significa nada si no se sabe cómo fue producida.

El DSM-5-TR, publicado en 2022, se presentó como revisión textual e incluyó también actualizaciones de criterios y códigos, además de incorporar el trastorno de duelo prolongado. Su aparición confirma el paso a un modelo en el que una edición puede recibir actualizaciones sustantivas sin esperar una revisión numérica completa.

CIE-11

La CIE-11 fue adoptada por la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2019 y entró en vigor para el reporte internacional el 1 de enero de 2022. Se diseñó desde el comienzo como infraestructura digital, característica que modifica la noción misma de edición: la clasificación puede mantenerse y actualizarse de manera continua en lugar de existir como libro cerrado durante décadas. En marzo de 2024 la OMS publicó las Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements para los trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo, desarrolladas mediante un proceso internacional multidisciplinario y probadas con miles de clínicos.

Categorías y dimensiones

Las críticas a las categorías discretas crecieron durante todo el período, apoyadas en que muchos síntomas psiquiátricos muestran distribuciones dimensionales y en que las fronteras entre diagnósticos son porosas. El DSM-5 y la CIE-11 incorporaron dimensiones, especificadores y grados de severidad sin abandonar la estructura categorial.

La persistencia de las categorías no se explica solo por evidencia científica. Cumplen también funciones clínicas, estadísticas, administrativas, de reembolso y de comunicación, y cualquiera de ellas basta para sostener una arquitectura que la investigación por sí sola quizá habría abandonado.

Balance

Entre el DSM-IV y la CIE-10, por un lado, y el DSM-5 y la CIE-11, por otro, hubo revisiones importantes y no hubo reemplazo de la nosología descriptiva por una clasificación etiológica o basada en biomarcadores. Lo que muestra la historia de estas décadas es la estabilidad de una infraestructura diagnóstica capaz de absorber cambios sustantivos sin abandonar los principios sobre los que fue construida.