Del delirium y la demencia a la neuropsiquiatría cognitiva

Delirium antes del síndrome moderno

Durante siglos, delirium significó bastante más de lo que significa ahora. Podía nombrar cualquier alteración mental observada durante una fiebre, una intoxicación o una enfermedad médica, sin coincidir con un síndrome agudo bien delimitado. Berrios mostró que a comienzos del siglo XIX el concepto atravesó una redefinición etiológica y fenomenológica que sirvió, de paso, para separar las insanias llamadas funcionales de los estados agudos ligados a una alteración corporal.

La tradición francesa desarrolló en la segunda mitad del siglo la confusion mentale, categoría más amplia que el delirium y centrada en el pensamiento caótico, la desorientación y el fracaso cognitivo; la noción de obnubilación de conciencia acabó proporcionando el terreno común entre ambas. Philippe Chaslin y Karl Bonhoeffer dieron el paso decisivo al pensar los estados confusionales como manifestaciones relativamente estereotipadas de una alteración cerebral aguda ante causas distintas. La etiología podía ser infecciosa, tóxica o metabólica mientras la forma clínica conservaba sus semejanzas, y de esa lógica sindromática vive todavía el delirium de nuestros manuales.

La historia distinta de la demencia

La palabra dementia tenía usos legales y médicos desde antes del siglo XIX, sin estar ligada a la vejez ni definida solo por la pérdida cognitiva. En los siglos XVII y XVIII podía designar estados terminales de incompetencia conductual producidos por el fracaso grave de funciones mentales muy diversas.

Dentro del alienismo francés, la demencia fue una de las grandes formas de alienación, y Esquirol contribuyó a diferenciarla de la discapacidad intelectual congénita mediante una distinción temporal de una simplicidad admirable: en la demencia se habían perdido facultades que antes existieron. Esa idea de pérdida adquirida acercó la categoría al concepto posterior. El siglo XIX añadió después la demencia senil, el deterioro arteriosclerótico y otras enfermedades cerebrales, con lo que el envejecimiento dejó de bastar como explicación de la pérdida mental, aunque la frontera entre decadencia normal y enfermedad siguiera siendo tan incierta como hoy.

Alzheimer, Deter y Kraepelin

En 1906, Alois Alzheimer presentó el caso clínico-patológico de Auguste Deter, cuyo examen cerebral mostró placas y alteraciones neurofibrilares. El caso por sí solo no creó ninguna enfermedad. Fue Kraepelin quien en 1910, en la octava edición de su tratado, empleó la denominación Alzheimersche Krankheit para una forma de demencia presenil.

La historiografía ha mostrado que esa decisión nosológica no se seguía necesariamente del caso, y que el propio Alzheimer era más cauto que su jefe respecto de la frontera entre su paciente y las demencias seniles. Durante buena parte del siglo XX, en consecuencia, enfermedad de Alzheimer designó una demencia presenil relativamente rara, mientras los deterioros de las personas mayores se clasificaban como seniles. Los estudios clínico-patológicos de mediados de siglo encontraron semejanzas suficientes entre ambos grupos para erosionar la división, y en las décadas de 1960 y 1970 se consolidó una enfermedad de Alzheimer independiente de la edad de comienzo. Una categoría inicialmente marginal pasó así a nombrar la primera causa de demencia.

En paralelo, varios conceptos sucesivos intentaron delimitar los deterioros atribuidos a la enfermedad cerebrovascular: arteriosclerosis cerebral, demencia multiinfarto y finalmente demencia vascular. La neuropatología y la neuroimagen mostraron después que las patologías mixtas son la regla más que la excepción, lo que limita cualquier pretensión de separar todas las demencias mediante perfiles clínicos puros.

Neuropsicología y neurología cognitiva

El siglo XX construyó además una disciplina dedicada a relacionar funciones cognitivas y sistemas cerebrales. El lenguaje, la memoria, las praxias, el reconocimiento y las funciones ejecutivas pasaron a evaluarse mediante perfiles diferenciados, y la demencia dejó de representarse como una cantidad global de deterioro para convertirse en una configuración con forma propia.

La neuropsicología, la neurología conductual y la neuropsiquiatría reconstruyeron así un territorio compartido que la organización profesional del siglo XX había repartido entre dos especialidades. Llamar reunificación a ese proceso sería inexacto, porque ninguna de las dos disciplinas volvió al punto en que se habían separado: cada una se había transformado por completo mientras tanto.

Biomarcadores: síndrome y enfermedad se separan otra vez

Durante el siglo XXI, los biomarcadores de amiloide, tau y neurodegeneración han desplazado parcialmente la definición del Alzheimer desde el síndrome clínico de demencia hacia una enfermedad biológica detectable antes de que aparezca la demencia.

La operación es históricamente reconocible. Vuelve a separar dos objetos que la clínica había mantenido unidos, el síndrome cognitivo y la patología capaz de producirlo, con todas las consecuencias que eso tiene para el diagnóstico, la investigación y la manera de hablarle a una persona sana sobre su cerebro.

Cinco operaciones históricas

El camino que va del delirium y la demencia a la neuropsiquiatría cognitiva puede resumirse en cinco movimientos: separar los estados agudos de los crónicos, distinguir el deterioro adquirido de la discapacidad congénita, diferenciar el envejecimiento de la enfermedad, describir perfiles cognitivos en lugar de cantidades de déficit y, por último, volver a separar el síndrome clínico del marcador biológico.

Ninguno de esos pasos fue evidente en su momento, y el último todavía está en curso.