Antes de las terapias específicas: cuerpo, ambiente y manejo institucional

La terapéutica médica general

Durante los siglos XVIII y XIX, los tratamientos de la locura venían en gran medida de la medicina general: sangrías, purgantes, eméticos, dietas, baños y sedantes, elegidos según teorías sobre la circulación, la congestión, la excitabilidad nerviosa, la constitución y la función cerebral. La frontera entre terapéutica psiquiátrica y medicina somática sencillamente no existía, y un mismo médico aplicaba principios semejantes a un estado de excitación y a una enfermedad corporal.

Agua, duchas e inmersión

La hidroterapia tuvo una historia larga y ambigua. El agua fría, las duchas y las inmersiones se justificaban mediante teorías sobre la circulación o la excitación nerviosa, y algunas duchas se administraban de manera deliberadamente desagradable, con una función disciplinaria evidente para cualquiera que estuviera en la sala.

Esa doble función impide clasificar la hidroterapia en bloque como tratamiento o como castigo. Lo que decide es la práctica concreta: la indicación, la duración, la institución y, sobre todo, la capacidad real del paciente para negarse. A finales del siglo XIX y comienzos del XX se difundieron además los baños continuos de agua templada para la agitación, el insomnio y la excitación, con pacientes que permanecían horas en bañeras diseñadas al efecto. El procedimiento producía calma y funcionaba, al mismo tiempo, como una forma de restricción.

Sedación farmacológica

El desarrollo farmacológico amplió considerablemente las posibilidades de controlar el sueño y la excitación. Los bromuros, el hidrato de cloral y después los barbitúricos se emplearon contra el insomnio, la ansiedad, la agitación y las convulsiones. Ninguno trataba específicamente la esquizofrenia ni la enfermedad maníaco-depresiva, y todos podían modificar los problemas que dominaban la vida cotidiana de una sala, que es una forma de eficacia que las historias de la terapéutica suelen despreciar.

Reposo, clase social y trabajo

El rest cure asociado a Silas Weir Mitchell pertenecía a otro mundo asistencial. Se aplicó sobre todo a pacientes diagnosticadas de neurastenia y enfermedades nerviosas, con frecuencia mujeres de sectores acomodados, e incluía reposo, aislamiento, alimentación supervisada, masaje y regulación estricta de la actividad. Tomarlo como representación de la terapia ordinaria en los asilos falsea el período: la clase social, el género y el lugar de tratamiento decidían qué intervenciones estaban disponibles para quién.

En la dirección exactamente contraria, el tratamiento moral le había atribuido valor a la actividad. En las grandes instituciones, la agricultura, los talleres, la lavandería y las labores domésticas estructuraban el día, reducían costes y sostenían materialmente el hospital. La misma tarea podía ser terapéutica para el médico y obligatoria para quien la hacía, y ambas cosas eran ciertas a la vez.

Qué significaba mejorar

Los establecimientos juzgaban resultados por la reducción de la agitación, el sueño, la cooperación, la capacidad de trabajo o el alta. Ninguna de esas variables equivale a la remisión de un proceso patológico. Sin escalas ni estudios comparativos, el alivio sintomático, la adaptación institucional y la curación se superponían en el mismo registro, y con frecuencia en la misma frase del expediente.

Las terapias somáticas del siglo XX cambiaron esa expectativa. La malarioterapia, la insulina y las convulsiones parecían actuar sobre el proceso de enfermedad y no solo sobre los síntomas o el ambiente, y esa nueva cultura tecnológica reinterpretó retrospectivamente todo lo anterior como inespecífico.

Una terapéutica que no era ausencia de tratamiento

La psiquiatría anterior a las somatoterapias no carecía de terapéutica. Perseguía el alivio, la sedación, la regulación corporal, la ocupación, la protección y la disciplina, y conviene nombrar esas funciones por separado en lugar de fundirlas.

El análisis histórico tiene aquí dos tentaciones simétricas: idealizar aquel repertorio como cuidado humano perdido o reducirlo a la prehistoria irracional de la medicina científica. Ambas ahorran el trabajo de averiguar qué hacía realmente cada intervención, para quién y con qué consecuencias.