De la dipsomanía a los trastornos por consumo de sustancias

Del exceso a la enfermedad

A finales del siglo XVIII y comienzos del XIX, Benjamin Rush en Estados Unidos y Thomas Trotter en Gran Bretaña defendieron lecturas médicas de la embriaguez habitual. Sus explicaciones seguían incorporando voluntad, moralidad y constitución, porque la medicalización no expulsó de golpe al lenguaje del vicio: ambos marcos convivieron durante generaciones, y a menudo dentro del mismo texto.

Durante la primera mitad del siglo XIX se difundió la dipsomanía, que designaba impulsos o episodios patológicos de beber y podía alojarse en las teorías de la monomanía o de los trastornos parciales de la voluntad. Su alcance era estrecho: no cubría cualquier consumo excesivo. Su importancia está en otra parte, en haber convertido el deseo mismo de beber en objeto posible de psicopatología.

Huss, las instituciones y las nuevas sustancias

Magnus Huss publicó en 1849 Alcoholismus chronicus, una categoría construida alrededor de las consecuencias del consumo prolongado sobre el organismo y el sistema nervioso. Su centro conceptual era la toxicidad. La palabra sobrevivió mientras su significado se desplazaba hacia los patrones de consumo y la dependencia, de manera que alcoholismo nombra hoy algo bastante distinto de lo que nombraba en Estocolmo a mediados del siglo XIX.

La segunda mitad del siglo trajo instituciones especializadas para personas consideradas inebriadas, con sus médicos, sus movimientos de reforma y su legislación. El paciente siguió, aun así, situado entre la medicina, la justicia y la moral pública, y esa posición triple no se ha disuelto nunca del todo. La expansión de la morfina, el opio y la cocaína produjo además morphinism, cocainism y toxicomanie; en la tradición francesa y latinoamericana, toxicomanía alcanzó enorme difusión. Todas esas categorías organizaban el problema alrededor de la sustancia tóxica y no de un síndrome general de dependencia, que es una construcción muy posterior.

Jellinek y el concepto de enfermedad

Las primeras ediciones del DSM situaron el alcoholismo y la drogadicción cerca de las personalidades sociopáticas, de modo que el consumo problemático podía leerse como expresión de una alteración más amplia del carácter. La estructura resulta extraña desde el presente sólo porque las revisiones posteriores convirtieron los trastornos por sustancias en diagnósticos autónomos.

E. M. Jellinek publicó en 1960 The Disease Concept of Alcoholism, título que se volvió emblema de una tesis más rotunda que la del libro. Jellinek distinguía varios patrones de consumo y no le atribuía a todos el mismo estatus morboso; la fórmula que circuló después, el alcoholismo es una enfermedad, aplanó una tipología considerablemente más fina. Es un buen ejemplo de cómo un título puede imponerse sobre su propio contenido.

Edwards, Gross y el síndrome de dependencia

En 1976, Griffith Edwards y Milton Gross publicaron una descripción provisional del alcohol dependence syndrome que reunía siete elementos: prioridad creciente del alcohol, estrechamiento del repertorio de consumo, tolerancia, abstinencia, consumo para aliviar la abstinencia, sensación subjetiva de compulsión y rápida reinstalación tras un período de abstinencia.

Su aporte más duradero fue separar dependencia y daño. Un paciente puede acumular daños graves sin un síndrome de dependencia intenso, y otro puede depender del alcohol sin haber sufrido todavía las consecuencias previsibles. La distinción reorganizó las clasificaciones posteriores y sigue siendo útil en la cabecera de la cama.

De la jerarquía abuso-dependencia al continuo

El DSM-III reorganizó los trastornos por sustancias como diagnósticos relativamente autónomos y distinguió abuso de dependencia; el DSM-III-R amplió el concepto de dependencia y redujo el peso exclusivo de la tolerancia y la abstinencia; el DSM-IV mantuvo una jerarquía en la que la dependencia era la condición más grave.

Los análisis posteriores desarmaron esa jerarquía. Algunos criterios de abuso aparecían en niveles de gravedad iguales o superiores a ciertos criterios de dependencia, y los datos se ajustaban mejor a un continuo único que a dos enfermedades discretas. El DSM-5 eliminó en 2013 la separación y reunió los criterios en un substance use disorder graduado por severidad, cerrando una arquitectura que había gobernado desde 1980. El episodio muestra con nitidez cómo la psicometría puede reordenar una clasificación levantada sobre categorías jerárquicas.

Neurobiología y modelos contemporáneos

A finales del siglo XX crecieron los modelos centrados en recompensa, dopamina, aprendizaje, control inhibitorio y adaptación neuronal, y el llamado modelo de enfermedad cerebral de la adicción alcanzó una visibilidad pública considerable. Su expansión no zanjó la discusión sobre cuánto explican, respectivamente, el cerebro, el contexto social, la disponibilidad de la sustancia y el aprendizaje.

Qué seleccionó cada categoría

La historia no va simplemente del vicio a la enfermedad cerebral. Entre ambos extremos hubo dipsomanía, alcoholismo crónico, toxicomanía y dependencia, y cada una de esas categorías eligió un aspecto distinto del mismo problema: el deseo, la toxicidad, la conducta, la adaptación fisiológica, la pérdida de control, el daño.

Leerlas como aproximaciones sucesivas a un objeto único desaprovecha lo mejor que ofrecen, que es mostrar cuántas cosas diferentes caben bajo lo que hoy llamamos adicción.