Cómo la psicofarmacología se convirtió en una disciplina científica

Una concentración excepcional de medicamentos

En pocos años aparecieron o se consolidaron la clorpromazina, la reserpina, el litio, la iproniazida, la imipramina, el meprobamato y las benzodiazepinas. Semejante densidad de hallazgos planteó preguntas que ninguna disciplina existente podía resolver por sí sola, porque exigían conectar efectos clínicos con farmacología, neuroquímica, conducta animal y metodología estadística.

Los primeros informes se apoyaban en series abiertas y en impresiones clínicas, y dos obstáculos se hicieron cada vez más visibles. Hospitales distintos podían aplicar diagnósticos diferentes a pacientes comparables, y la palabra mejoría podía significar cosas distintas según quién observara. La investigación farmacológica necesitaba estandarizar a la vez la muestra, el diagnóstico, la intervención y el desenlace.

El NIMH y St. Elizabeths

En septiembre de 1956, el NIMH, la American Psychiatric Association y la National Academy of Sciences organizaron una conferencia sobre evaluación farmacológica en enfermedad mental. El 16 de octubre de ese año, el NIMH creó el Psychopharmacology Service Center bajo la dirección de Jonathan O. Cole, un programa que coordinó la investigación de nuevos compuestos y ayudó a construir redes capaces de sostener estudios a una escala imposible para un hospital aislado. Evolucionaría después hacia programas cooperativos de evaluación clínica de medicamentos.

En paralelo se organizó el Clinical Neuropharmacology Research Center, proyecto conjunto del programa intramural del NIMH y el St. Elizabeths Hospital de Washington. Joel Elkes fue convocado en 1957 como primer director y el centro abrió formalmente en noviembre de 1958. La elección del hospital no era casual: ofrecía grandes poblaciones de pacientes y la posibilidad de conectar observación clínica prolongada, farmacología experimental y laboratorio. La coexistencia de ambos dispositivos, la red extramural de ensayos y el centro intensivo de St. Elizabeths, muestra que la disciplina se construyó simultáneamente por dos vías.

La institucionalización no fue solo estadounidense. El Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, hoy International College of Neuropsychopharmacology, se fundó en Zúrich el 2 de septiembre de 1957 con el propósito de mantener un diálogo permanente entre investigadores clínicos y científicos básicos, y celebró su primer congreso en Roma al año siguiente. El American College of Neuropsychopharmacology se fundó en 1961, con una composición que reunía psiquiatría, farmacología, neuroquímica, psicología experimental y, más tarde, neurociencias cada vez más especializadas. Las sociedades científicas convirtieron una serie de descubrimientos dispersos en una profesión investigadora reconocible.

Escalas, placebo y aleatorización

Los medicamentos impulsaron también la creación y difusión de instrumentos de medición, porque comparar antidepresivos exigía medidas repetibles de depresión y comparar neurolépticos, medidas de psicopatología psicótica. La Hamilton Depression Rating Scale y la Brief Psychiatric Rating Scale pertenecen a esta historia. La escala transformaba la impresión clínica en un resultado analizable estadísticamente, y esa cuantificación distaba de ser neutral: como se examinó en el artículo 23, seleccionar ítems y puntuaciones contribuía a definir el objeto que se pretendía tratar.

Los ensayos controlados existían ya en otras ramas de la medicina, y la expansión de los psicofármacos volvió urgente su adopción psiquiátrica. El placebo, la asignación aleatoria y el doble ciego adquirieron una autoridad creciente, y el cambio afectó a algo más que a la metodología: modificó quién podía establecer que un tratamiento funcionaba. La experiencia acumulada de un clínico prestigioso perdió parte de su monopolio frente al resultado agregado de grupos comparados mediante procedimientos protocolizados.

Industria y regulación

La industria formó parte del campo desde el primer día. Las compañías sintetizaban compuestos, realizaban estudios preclínicos, financiaban investigación, entregaban muestras a los centros clínicos y desarrollaban después campañas comerciales. Esa cooperación aceleró extraordinariamente el desarrollo farmacológico y creó a la vez problemas duraderos de conflictos de interés, publicación selectiva, control de datos y definición comercial de las necesidades terapéuticas. Describir a la industria como una influencia externa que llegó a corromper una psicofarmacología originalmente pura falsea la historia: estuvo en su constitución.

Los requisitos regulatorios para demostrar seguridad y eficacia antes de comercializar aumentaron en las décadas siguientes, y la regulación contribuyó a estandarizar las fases de investigación, la documentación de efectos adversos, los ensayos controlados y las indicaciones aprobadas. También alteró el valor institucional de los distintos tipos de evidencia, porque un tratamiento podía contar con entusiasmo clínico y no obtener aprobación si no cumplía los procedimientos exigidos.

Los medicamentos como sondas del cerebro

La psicofarmacología produjo algo más que tratamientos: entregó herramientas para estudiar el sistema nervioso. Los neurolépticos sirvieron para investigar la dopamina, las benzodiazepinas ayudaron a caracterizar los sistemas GABAérgicos y los antidepresivos permitieron estudiar las monoaminas. La secuencia habitual iba del efecto farmacológico a la investigación del mecanismo y de ahí a una hipótesis sobre la enfermedad. La divulgación posterior invirtió con frecuencia ese orden y presentó las hipótesis como explicación previa de por qué se habían desarrollado los medicamentos.

Los ensayos necesitaban además categorías reproducibles para seleccionar muestras, necesidad que enlaza directamente con la historia de los criterios diagnósticos operacionales examinada en los artículos 20 a 22. La psicofarmacología favoreció diagnósticos más estandarizados y los diagnósticos estandarizados facilitaron nuevos ensayos: clasificación y farmacología se reforzaron mutuamente.

Éxito terapéutico y etiología incompleta

La psicofarmacología demostró que varios trastornos podían modificarse con medicamentos mucho antes de explicar satisfactoriamente su fisiopatología, y esa distancia entre eficacia y conocimiento etiológico ha persistido. La historia del campo no puede narrarse, por eso, como una marcha progresiva hacia la teoría neuroquímica finalmente correcta de cada trastorno.

Se convirtió en disciplina cuando construyó una infraestructura propia: centros de investigación, sociedades internacionales, redes multicéntricas, instrumentos de medición, metodología de ensayos y una relación estable, y problemática, con la industria y con la regulación.