Antes del manicomio: familia, beneficencia y formas de asistencia de la locura

Un problema de fuentes

Las instituciones dejan archivos; las familias, bastante menos. Reglamentos, libros de ingreso, cuentas y expedientes hospitalarios sobreviven con mucha más facilidad que el cuidado cotidiano dentro de una casa, y ese desequilibrio documental ha bastado para que la historia anterior al siglo XIX aparezca dominada por unos pocos establecimientos célebres.

La evidencia mejor documentada, que es la inglesa, indica que el hogar siguió siendo durante buena parte de la Edad Moderna el espacio central del cuidado. El dato no debe universalizarse ni idealizarse. La atención doméstica podía significar alimento, vigilancia y protección, y también encierro en una habitación, sujeción, abandono o una carga que la convivencia no lograba sostener. Hablar de cuidado familiar no describe, por tanto, una atención comunitaria humanitaria en sentido contemporáneo: nombra un lugar de asistencia cuya calidad y cuyo significado variaban enormemente.

Una asistencia repartida entre instituciones que no se parecen a las nuestras

Cuando el hogar no daba abasto, las alternativas dependían de cómo estuviera organizada la localidad. Una persona considerada loca podía terminar en una casa de pobres, un hospital, un hospicio, una cárcel, un establecimiento privado o bajo un régimen judicial de tutela, categorías que no corresponden a nuestra separación entre servicios sanitarios, sociales y judiciales. La misma persona podía ser leída a la vez como enferma, incapaz de administrar sus bienes, dependiente de la ayuda pública, perturbadora del orden y peligrosa; y la respuesta no dependía solo de una categoría médica, sino de quién debía financiar el cuidado, de lo que la familia pudiera aportar y de las normas locales sobre pobreza e incapacidad.

La palabra hospital también pide contexto. Muchos establecimientos de la Edad Moderna combinaban asistencia a pobres, alojamiento, disciplina y cuidado de enfermos sin ser hospitales médicos en el sentido actual. En Francia, los Hôpitaux Généraux creados desde mediados del siglo XVII formaron parte de una política de administración de la pobreza; personas consideradas locas circulaban por esos circuitos, lo que no convierte al Hôpital Général de París en un hospital psiquiátrico temprano. La distinción resultará central cuando se examine la interpretación que Foucault construyó sobre el gran confinamiento.

Clase social y mercado privado: el caso inglés

En la Inglaterra de los siglos XVII y XVIII, el dinero decidía buena parte de lo que era posible. Las familias con recursos contrataban cuidadores o pagaban establecimientos privados; las personas pobres dependían de las autoridades parroquiales, de las workhouses y de otras formas de beneficencia.

En ese hueco se desarrolló un mercado de private madhouses. William Parry-Jones y, más recientemente, Leonard Smith mostraron que sus propietarios no eran solo médicos: hubo clérigos, cirujanos, viudas, empresarios y particulares de toda clase, y hacia finales del siglo XVII ya funcionaban redes de provisión privada que se consolidarían durante el XVIII. Estas casas ofrecían alojamiento, vigilancia, discreción, separación temporal de la familia y distintas formas de tratamiento. Su carácter comercial levantó también sospechas de internamiento injustificado, negligencia y explotación, y los expedientes judiciales sobre mujeres casadas confinadas por sus maridos, estudiados por Elizabeth Foyster, muestran que las disputas sobre libertad, capacidad y autoridad familiar son bastante anteriores a la existencia de la psiquiatría como profesión.

Bethlem y el problema del caso emblemático

Bethlem Hospital, en Londres, acabó siendo el establecimiento histórico más reconocible del mundo británico y le dio a la lengua inglesa la palabra bedlam. Su notoriedad es justamente lo que lo vuelve peligroso como representación general de la asistencia europea a la locura.

Bethlem tuvo una trayectoria singular, documentación abundante y una exposición pública que ninguna otra institución alcanzó. La mayoría de las personas consideradas perturbadas nunca pasó por un lugar semejante, y su presencia desproporcionada en los relatos históricos ilustra una regla elemental del oficio: lo que dejó mejores archivos no es necesariamente lo que fue más frecuente.

Quién decidía, antes de que decidiera el médico

Los médicos atendían pacientes con alteraciones mentales mucho antes del alienismo. Lo que todavía no existía era una especialidad con autoridad profesional diferenciada sobre este campo, y en su ausencia intervenían familias, magistrados, clérigos, administradores, propietarios de establecimientos y cuidadores. Uno de los cambios decisivos de finales del siglo XVIII y comienzos del XIX consistirá precisamente en que el médico especializado empiece a reclamar para sí la definición de qué es la alienación, cómo debe clasificarse, qué instituciones requiere y qué cuenta como tratamiento adecuado.

Ese desplazamiento tiene una consecuencia que la historiografía profesional más antigua pasó por alto. Aquella historiografía separaba dos épocas, una de custodia y otra de tratamiento, y las fuentes no permiten un corte tan limpio. Alojar, alimentar, impedir lesiones o aliviar una situación familiar insostenible eran formas concretas de asistencia aunque no hubiera tratamiento específico; a la inversa, una institución que proclamaba fines terapéuticos podía ejercer vigilancia estrecha y restricciones prolongadas. La pregunta útil no es qué era en esencia cada establecimiento, sino qué funciones cumplía, para quién y en qué condiciones.

Hacia la especialización institucional

A finales del siglo XVIII fue ganando fuerza una idea que reorganizaría toda la asistencia: que una institución diseñada específicamente para personas alienadas podía tener eficacia terapéutica propia. El espacio, el horario, la alimentación, el trabajo, la vigilancia y el trato de los cuidadores empezaron a integrarse en programas de tratamiento. El establecimiento dejaba de ser el lugar donde ocurría la terapia para convertirse en parte de ella, y esa convicción daría su justificación al tratamiento moral, al alienismo y, más tarde, a la construcción masiva de asilos.

Lo que existía antes del asilo

No hubo antes del manicomio moderno un sistema único de asistencia, sino una ecología heterogénea de familia, beneficencia, mercado privado, derecho y establecimientos locales de todo tipo.

La novedad histórica del asilo no fue inventar el confinamiento, que existía desde mucho antes y en muchas formas. Fue reunir de manera progresivamente estable tres elementos que hasta entonces circulaban por separado: especialización institucional, autoridad médica y pretensión terapéutica. Sobre esa convergencia se levantará el alienismo del siglo XIX.