Violencia, crisis y psiquiatría forense

El objetivo del bloque es reconocer los principios que cambian la conducta clínica y evitar respuestas absolutas, que resultarían incorrectas tanto en el examen como en la práctica.

El Perfil de Conocimientos EUNACOM versión 3 se publicó el 16 de junio de 2026 y declara vigencia desde diciembre de ese año. En Psiquiatría incluye como conocimientos generales el maltrato en el adulto mayor, el maltrato infantil, las nociones de psiquiatría forense y la violencia intrafamiliar. La intervención en crisis aparece entre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, con nivel «Realizar».

La diferencia de profundidad importa. Para los cuatro temas generales se espera comprensión conceptual y capacidad de resolver viñetas clínicas básicas, no que el egresado actúe como perito judicial autónomo. Para la intervención en crisis, en cambio, no basta con definirla: hay que saber ejecutar una primera respuesta estructurada, breve y segura.

Cuando los hallazgos, el contexto o la conducta de un acompañante generan sospecha, conviene buscar un espacio privado siempre que sea posible y seguro. Las preguntas son directas, breves y no culpabilizadoras: «¿Alguien le ha hecho daño?», «¿Se siente segura para volver a casa?», «¿Alguien controla sus movimientos, su dinero o sus comunicaciones?». Una pregunta clara suele ser más útil que un rodeo que obliga a la persona a adivinar qué puede contar.

El acompañante potencialmente agresor no debe actuar como intérprete ni decidir qué información se entrega. En violencia de pareja, la OMS recomienda una primera respuesta que atienda a la vez las necesidades emocionales, físicas, de seguridad y de apoyo continuo. Eso no significa obligar a denunciar ni exigir que abandone la relación durante la consulta. Significa ampliar opciones sin restar autonomía.

La evaluación clínica no se agota en identificar el hecho violento. Se atienden lesiones y dolor, embarazo, violencia sexual, intoxicación, privación de medicamentos, síntomas de estrés postraumático, depresión, consumo de sustancias, ideación suicida y riesgo para terceros. En una situación aguda, la pregunta decisiva es si la persona puede salir del establecimiento hacia un entorno razonablemente seguro.

Señales de mayor peligro inmediato

Documentar sin transformarse en investigador

La ficha clínica debe diferenciar los hechos observados, la información entregada por terceros y las inferencias clínicas. Se registran fecha y hora, quién entrega el relato, palabras textuales cuando una cita aporta precisión, lesiones y hallazgos objetivos, estado mental, evaluación de seguridad, información ofrecida, coordinaciones y decisiones.

En violencia sexual, la Ley 21.675 exige reducir la victimización secundaria, registrar de manera adecuada la información que pueda ser útil en un procedimiento posterior y resguardar la evidencia que pudiera hacerse valer en sede administrativa o judicial. La ejecución técnica de fotografías, toma de muestras, esquemas corporales y cadena de custodia debe ajustarse al protocolo aplicable y al propósito asistencial o forense.

Conviene evitar conclusiones judiciales que excedan la evidencia clínica. «Lesiones compatibles con el relato» es distinto de «el acompañante es el culpable». La primera frase documenta; la segunda sentencia.

El marco legal chileno actual exige distinguir violencia intrafamiliar, violencia de género y delito.

La Ley 20.066, en su versión vigente al 22 de julio de 2026, define la violencia intrafamiliar como el maltrato que afecta la vida o la integridad física o psíquica, la libertad o indemnidad sexual, o la subsistencia o autonomía económica, cuando existe alguna de las relaciones familiares o de pareja que la ley describe. Incluye cónyuges, convivientes, parejas sentimentales o sexuales aun sin convivencia, padres de un hijo o hija en común y determinados parientes. También incorpora la violencia contra niños, niñas, adolescentes, personas mayores y personas con discapacidad que se encuentren bajo el cuidado o la dependencia de integrantes del grupo familiar.

La Ley 21.675 crea un marco más amplio para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres por razones de género. Para el sector salud, el punto de alto rendimiento es práctico: los prestadores deben contar con protocolos y mecanismos coordinados de derivación, y los establecimientos públicos y privados deben poder detectar y registrar en la ficha clínica los hechos de violencia de género advertidos durante la atención. Ese registro se realiza respetando de manera estricta la autonomía de la mujer e informándole que se efectuará.

La atención sanitaria no se condiciona a que la persona presente una denuncia. Si se trata de una adulta capaz, el equipo debe evitar dos extremos: abandonar la protección en nombre de la autonomía, o sustituir de manera automática su voluntad en nombre del riesgo. Se informa, se trata, se construye un plan de seguridad y se activan las obligaciones legales específicas que correspondan al hecho concreto.

La evaluación de peligro tiene además un correlato normativo. El artículo 7 de la Ley 20.066 contempla circunstancias que permiten presumir riesgo inminente: formas de intimidación como el hostigamiento o el acecho, antecedentes relevantes de violencia, negativa violenta a aceptar el término de una relación y situaciones de especial vulnerabilidad.

La modificación publicada el 22 de julio de 2026 reforzó las medidas cautelares relacionadas con armas de fuego. Alcanza tanto los casos en que la intimidación se realiza mediante su utilización, o el arma se encuentra en el hogar compartido, como otros supuestos definidos por la ley en que la persona denunciada está autorizada para portar, tener o transportar armas, o las posee sin autorización. El clínico no decreta esas cautelares. Pero preguntar y registrar amenazas, acecho y acceso a armas puede cambiar de inmediato la planificación de seguridad.

El maltrato infantil abarca violencia física, emocional y sexual, negligencia y otras vulneraciones de derechos. En atención general, el objetivo es reconocer señales, tratar consecuencias, proteger al niño y documentar con la precisión suficiente para que la ruta especializada pueda continuar.

La sospecha surge de lesiones incompatibles con la explicación o con el nivel de desarrollo, lesiones múltiples en distintas etapas de evolución, retraso injustificado en consultar, miedo marcado a un cuidador, desnutrición o negligencia, conductas sexualizadas inusuales para la edad, cambios conductuales abruptos, embarazo o infección de transmisión sexual sin explicación suficiente, o un relato espontáneo del propio niño. Ningún signo aislado demuestra maltrato: orientan el patrón y el contexto.

La OMS recomienda una comunicación segura y de apoyo. Si el niño cuenta de manera espontánea lo ocurrido, se escucha, se valida que hizo bien en hablar y se evita un interrogatorio repetitivo o sugestivo. Las preguntas abiertas —«¿qué pasó después?»— son preferibles a introducir detalles que el niño no mencionó.

La Ley 21.430 diferencia la protección de derechos de la persecución penal. Su artículo 60 contempla una acción de tutela administrativa ante riesgos, amenazas o vulneraciones, que puede interponerse ante la Secretaría Regional Ministerial del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, las Direcciones Regionales del Servicio Nacional de Protección Especializada a la Niñez y Adolescencia o las Oficinas Locales de la Niñez. Cuando los hechos además pueden constituir delito, los deberes de protección y la denuncia penal que corresponda operan en paralelo, porque responden a finalidades distintas.

Conducta inicial ante una sospecha

El Perfil conserva la expresión «adulto mayor»; en el texto clínico es preferible hablar de persona mayor. El maltrato puede ser físico, psicológico, sexual o económico, y también expresarse como negligencia, abandono o aislamiento. Con frecuencia ocurre en un contexto de dependencia o de cuidado prolongado.

SENAMA incluye entre las formas frecuentes de violencia el control de los recursos financieros, las amenazas, el aislamiento y la falta de cuidados básicos. No hay motivo de tranquilidad cuando una persona depende de un cuidador que retiene su pensión, limita sus contactos, administra mal sus medicamentos o amenaza con suspender la alimentación y los cuidados.

La evaluación clínica intenta una entrevista privada. Se revisan lesiones, nutrición, higiene, úlceras por presión, adherencia a los medicamentos, acceso a dinero y documentos, miedo a los cuidadores, restricciones de movimiento y funcionamiento cognitivo. El deterioro cognitivo es un factor de vulnerabilidad, no una declaración automática de incapacidad para todas las decisiones.

La capacidad se evalúa respecto de una decisión concreta. Una persona con deterioro cognitivo leve puede comprender dónde quiere vivir, quién puede manejar su dinero o si acepta un tratamiento. Ante la duda, se favorecen los apoyos para que la voluntad pueda expresarse, antes que reemplazarla sin necesidad.

Señales de alerta

SENAMA ofrece orientación mediante sus coordinaciones regionales y Fono Mayor. Su propio material aclara que Fono Mayor es un canal de información y asesoría, no un canal de denuncia. Ante situaciones graves o urgentes, orienta a usar las vías formales —Carabineros, Policía de Investigaciones, Tribunales de Familia o Fiscalía— según corresponda.

Una crisis es una situación en que las estrategias habituales de afrontamiento resultan insuficientes frente a una amenaza, una pérdida o un cambio intenso. Puede acompañar a violencia, duelo, catástrofe, ruptura, enfermedad grave, desempleo, conflicto familiar o una descompensación psiquiátrica. El objetivo inmediato no es resolver la vida completa ni formular un diagnóstico definitivo. Es reducir el peligro, recuperar algo de control y conectar con el siguiente nivel de ayuda.

La primera ayuda psicológica de la OMS propone una respuesta humana, práctica y no intrusiva ante acontecimientos muy estresantes. En la versión en español, sus principios de actuación se resumen en observar, escuchar y conectar: comprobar seguridad y necesidades urgentes, acercarse de forma respetuosa, escuchar sin presionar y vincular a la persona con información, recursos, seres queridos y redes de apoyo.

Secuencia de una intervención breve

1. 01Asegurar el entorno: descartar amenaza vital, intoxicación, agitación grave, violencia activa y riesgo suicida u homicida.
2. 02Presentarse y establecer una alianza breve, explicando quién es el profesional, qué puede hacer y cuáles son los límites relevantes de confidencialidad.
3. 03Identificar la necesidad prioritaria: qué es lo que no puede esperar hasta mañana.
4. 04Escuchar de manera focalizada, permitiendo el relato que la persona desea entregar, sin exigir detalles traumáticos innecesarios.
5. 05Reducir la sobrecarga: ordenar uno o dos problemas concretos y convertirlos en acciones posibles.
6. 06Movilizar recursos: familiares o personas de confianza, red sanitaria, refugio, asistencia social, apoyo jurídico o protección según el caso.
7. 07Cerrar con un plan: lugar seguro, apoyos, medicamentos y necesidades básicas, signos de alarma, contacto y momento del seguimiento.

Lo que no es intervención en crisis

Rol clínico y rol pericial

El médico tratante tiene como finalidad principal beneficiar al paciente y sostener una relación terapéutica. El perito responde una pregunta planteada por una autoridad o por un proceso legal, debe explicitar fuentes, metodología, límites e incertidumbre, y su informe puede ser usado por terceros para decisiones judiciales. En una evaluación pericial hay que aclarar desde el inicio el propósito de la evaluación y los límites de confidencialidad: la relación no equivale a una relación terapéutica.

Un médico tratante puede entregar antecedentes clínicos legítimamente solicitados y emitir certificados dentro de su competencia. Eso no lo convierte en perito independiente ni lo autoriza a afirmar responsabilidad penal, veracidad jurídica de un relato o peligrosidad futura con certeza.

Capacidad para una decisión sanitaria

Por regla general, un diagnóstico psiquiátrico no elimina la capacidad de consentir. La capacidad clínica se evalúa para una decisión específica y en un momento concreto. Un marco funcional ampliamente utilizado revisa si la persona puede comunicar una elección, comprender la información relevante, apreciar cómo esa información se aplica a su propia situación y razonar entre alternativas. Antes de concluir que no puede decidir, el equipo debe optimizar esas capacidades mediante lenguaje claro, tiempo suficiente, intérpretes, ayudas de comunicación y otros apoyos y ajustes razonables.

La Ley 21.331 reconoce el consentimiento libre e informado en salud mental y ordena articular apoyos para la toma de decisiones, con el objeto de resguardar voluntad y preferencias. Un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar, demencia o discapacidad intelectual no elimina la capacidad para toda decisión.

Imputabilidad penal

La imputabilidad responde a una pregunta jurídica sobre la responsabilidad por un hecho concreto. El diagnóstico psiquiátrico puede ser un antecedente relevante para la pericia, pero no decide la conclusión. Dos personas con el mismo diagnóstico pueden tener estados mentales y capacidades muy distintas al momento de un hecho.

Riesgo y predicción

Evaluar el riesgo clínico es estimar una probabilidad contextual y dinámica para orientar el manejo. No es certificar que alguien «es peligroso» ni predecir con certeza una conducta futura. Importan los antecedentes de violencia, las amenazas, el acceso a armas, las sustancias, los síntomas actuales, las pérdidas recientes, la adherencia, los apoyos y los cambios respecto de la línea basal. La formulación debe ser específica: riesgo de qué conducta, hacia quién, en qué horizonte temporal y bajo qué condiciones.

El Decreto 9 del Ministerio de Salud se publicó en el Diario Oficial el 3 de octubre de 2025 y, conforme a su artículo 99, comenzó a regir sesenta días después, el 2 de diciembre de 2025.

La Ley 21.331 establece que la hospitalización psiquiátrica es excepcional y transitoria. La involuntaria afecta el derecho a la libertad y solo procede cuando no es posible un tratamiento ambulatorio para el problema de salud mental y existe una situación real de riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceros. No puede fundarse en una discapacidad ni usarse para resolver problemas de vivienda o de índole social.

El Decreto 9 desarrolla estos principios. Define el riesgo cierto e inminente como una condición psíquica y conductual derivada de una enfermedad mental diagnosticada o probable que implica peligro inmediato para la vida o la integridad física de la persona o de terceros. Además, la hospitalización involuntaria solo procede si existe finalidad terapéutica y si se cumplen de manera copulativa los requisitos reglamentarios, que deben constar en la ficha clínica.

Requisitos copulativos que conviene reconocer

Tipos y lógica general

El reglamento reconoce hospitalización involuntaria de urgencia, administrativa y judicial. La modalidad de urgencia puede disponerla un médico cirujano cuando existe riesgo cierto e inminente, no es posible contar con el consentimiento de la persona y la situación no permite culminar a tiempo el trámite de una hospitalización administrativa. La urgencia no elimina los requisitos de fondo: también deben cumplirse las condiciones de la Ley 21.331 y del artículo 40 del reglamento.

La hospitalización involuntaria de urgencia o administrativa debe informarse de inmediato a la autoridad sanitaria, con un plazo máximo de 24 horas desde su inicio. Antes de cumplirse 72 horas, el médico y un segundo profesional clínico deben reevaluar la evolución y decidir si corresponde convertirla en voluntaria, otorgar el alta o mantenerla involuntaria. Dentro de ese mismo plazo, la autoridad sanitaria debe pronunciarse sobre el cumplimiento de los requisitos legales y reglamentarios. Cumplidas las 72 horas desde el inicio, si la medida involuntaria continúa, la autoridad sanitaria debe informar al Tribunal de Familia y solicitar la revisión correspondiente.

La confidencialidad protege la relación clínica, pero convive con excepciones y deberes establecidos por ley.

El Código Procesal Penal contempla más de una base de denuncia obligatoria que puede ser relevante para un profesional de salud. El artículo 175 letra b) obliga a los empleados públicos a denunciar los delitos de que tomen conocimiento en el ejercicio de sus funciones. Por separado, la letra d) incluye a las jefaturas de establecimientos hospitalarios o clínicas y, en general, a los profesionales y auxiliares de salud que adviertan en una persona o en un cadáver señales de envenenamiento o de otro delito. El artículo 176 establece para quienes resulten obligados un plazo de 24 horas desde que toman conocimiento del hecho criminal. En un médico funcionario de un establecimiento público pueden concurrir, entonces, más de una de estas bases, según el caso.

La formulación correcta no es «todo lo que cuenta el paciente se denuncia», ni «el secreto profesional impide denunciar». El deber puede surgir de bases jurídicas distintas según el lugar de trabajo, el hecho conocido y la forma en que se conoce. Deben considerarse además la edad y la condición de la persona, las obligaciones especiales de protección y los protocolos institucionales. Ante una incertidumbre real, corresponde consultar de manera oportuna a la instancia jurídica o de protección competente, sin retrasar la atención urgente ni las medidas de seguridad.

La confidencialidad también se maneja de forma prospectiva. Si una entrevista puede revelar violencia, abuso, riesgo suicida u otro hecho que active límites legales, conviene explicar en términos comprensibles que el equipo mantendrá la privacidad dentro de lo posible, pero que cierta información puede tener que compartirse para proteger a la persona o cumplir la ley.

1. 01Seguridad. Evaluar lesión, intoxicación, riesgo suicida o de violencia grave hacia terceros, amenazas, armas, estrangulación, violencia sexual y posibilidad real de permanecer o regresar a un lugar seguro.
2. 02Privacidad. Entrevistar sin el posible agresor cuando sea posible y seguro, y usar un intérprete independiente si se requiere.
3. 03Clínica. Tratar el problema médico y psiquiátrico actual, sin condicionar la atención a una decisión legal.
4. 04Vulnerabilidad. Identificar niños, personas mayores, personas con discapacidad u otras personas dependientes expuestas al riesgo.
5. 05Documentación. Registrar fuente, relato relevante, hallazgos, razonamiento y acciones, separando hechos de inferencias.
6. 06Protección. Activar las medidas sanitarias, sociales o administrativas pertinentes para reducir el daño inmediato y futuro.
7. 07Norma. Determinar si existe un deber específico de denuncia u otra obligación legal según los hechos, y aplicar el protocolo vigente.
8. 08Crisis. Escuchar sin presionar, reducir la sobrecarga, movilizar apoyos y cerrar con un plan próximo.
9. 09Forense. Distinguir diagnóstico, capacidad, imputabilidad, riesgo y hospitalización involuntaria.
10. 10Continuidad. Confirmar quién seguirá el caso y qué ocurrirá si el riesgo vuelve a aumentar.

Comparación de alto rendimiento