Psiquiatría infantil y adolescente

La diferencia entre diagnóstico específico, sospecha, tratamiento completo, tratamiento inicial, seguimiento completo y derivación define cuánto debe saber hacer el médico general. El Perfil de Conocimientos EUNACOM versión 3 se publicó en junio de 2026 y declara vigencia desde diciembre de ese año.

La enuresis es la excepción del bloque: exige diagnóstico específico, tratamiento completo y seguimiento completo. Encopresis, intento de suicidio en niños y adolescentes, trastorno de conducta oposicionista desafiante y trastorno de conducta disocial exigen sospecha, tratamiento inicial y derivación. Somatización, ansiedad y trastornos del ánimo en niños exigen sospecha, tratamiento inicial y seguimiento completo.

La arquitectura del portal distribuye otros contenidos infantojuveniles en bloques previos para evitar duplicaciones. El TDAH —5.01.1.028— se estudia en Neurodesarrollo, y el consumo perjudicial de drogas en niños y adolescentes —5.01.1.035— se integra en el bloque de sustancias. El maltrato infantil, inseparable del diagnóstico diferencial de este bloque, se desarrolla en el de violencia y psiquiatría forense.

La información aparece repartida entre la propia persona, sus cuidadores, la escuela y, a veces, otros profesionales. Cada fuente observa contextos distintos y llega con expectativas distintas.

Antes de preguntar por criterios diagnósticos conviene reconstruir la línea basal: desarrollo, aprendizaje, lenguaje, relaciones, autonomía, temperamento, salud física y funcionamiento previo. Recién entonces se define qué cambió, desde cuándo, en qué ambientes y con qué consecuencias. Un síntoma que solo aparece en una asignatura, frente a una persona o durante una crisis familiar puede exigir una formulación muy distinta del mismo síntoma presente en varios contextos desde hace años.

Las escalas y los cuestionarios ordenan síntomas, cuantifican evolución y recogen información de distintos informantes. No convierten una sospecha en diagnóstico ni reemplazan la entrevista, la historia del desarrollo o el juicio clínico. Este principio pesará especialmente en ansiedad, conducta y riesgo suicida.

Fuentes de información

Entrevista con adolescentes y confidencialidad

Con adolescentes suele ser útil disponer de un espacio de entrevista sin cuidadores. Explicar desde el inicio qué información se mantendrá confidencial y cuáles son sus límites mejora la calidad de la anamnesis. La confidencialidad no impide involucrar a la familia: permite distinguir lo que puede compartirse de forma colaborativa de aquello que debe comunicarse porque existe un riesgo serio o una necesidad de protección.

Si aparecen ideación suicida relevante, violencia, abuso, explotación, intoxicación, incapacidad de autocuidado u otra amenaza significativa, la prioridad se desplaza hacia la seguridad. Los detalles legales y de comunicación dependen de la normativa local, pero el principio clínico es estable: la privacidad no obliga al médico a dejar a un menor en una situación peligrosa.

Qué debe estar presente en una evaluación inicial

Clínicamente, la enuresis describe la emisión repetida de orina en la cama o la ropa después de la edad de desarrollo en que ya se espera continencia. Como referencia diagnóstica operacional, DSM-5-TR usa una edad cronológica o de desarrollo de al menos 5 años y episodios al menos dos veces por semana durante tres meses consecutivos, o una frecuencia menor cuando hay malestar o deterioro clínicamente significativo. El cuadro no debe atribuirse a sustancias ni explicarse mejor por una enfermedad médica. Para el examen, lo que importa es integrar edad de desarrollo, repetición, repercusión y exclusión de causas, sin convertir un umbral aislado en diagnóstico.

La clasificación no es decorativa. Una enuresis primaria monosintomática en un niño sano se maneja de manera muy distinta de una enuresis secundaria con poliuria, polidipsia o pérdida de peso, o de una presentación con infecciones urinarias recurrentes y síntomas diurnos.

Conviene distinguir dos ejes. Se considera primaria cuando nunca se alcanzó un periodo sostenido de continencia, y secundaria cuando reaparece tras un intervalo de al menos 6 meses de sequedad. Monosintomática significa que el problema ocurre durante el sueño, sin síntomas urinarios diurnos relevantes; la urgencia, la frecuencia, la incontinencia diurna, el chorro anormal o las infecciones recurrentes cambian el estudio y el manejo.

Evaluación inicial

La evaluación suele ser clínica. NICE no exige examen de orina rutinario en todos los niños con enuresis, pero el estudio gana valor cuando el problema comenzó hace poco, hay síntomas urinarios diurnos o existe sospecha de infección, diabetes o enfermedad sistémica. La exploración física la dirigen la historia y las señales de alarma.

Manejo no farmacológico

El primer tratamiento es una explicación correcta: la enuresis no es culpa del niño y el castigo no tiene lugar. Se revisan la ingesta de líquidos durante el día, el consumo de cafeína, la rutina miccional y el uso del baño antes de dormir. El refuerzo positivo se dirige a conductas controlables —seguir la rutina, ayudar con el registro, usar la alarma— y no a premiar o castigar una noche seca o mojada.

Cuando las medidas iniciales no bastan y la familia puede sostener el proceso, la alarma de enuresis es una estrategia de primera línea en muchos niños. Su efecto no es inmediato: exige motivación, uso consistente y revisión temprana. NICE recomienda valorar señales iniciales de respuesta a las cuatro semanas; si las hay, se continúa hasta alcanzar al menos dos semanas consecutivas de noches secas. Si a los tres meses no se logró sequedad completa, se reconsidera la utilidad de seguir, según la mejoría y la motivación familiar.

Desmopresina

La desmopresina es especialmente útil cuando se necesita una mejoría rápida o de corto plazo —un campamento, por ejemplo— o cuando la alarma resulta inadecuada, no deseada o impracticable. Su principal precaución es la ingesta de agua: el niño y su familia deben restringir líquidos desde una hora antes hasta ocho horas después de la dosis, para disminuir el riesgo de hiponatremia. NICE recomienda revisar la respuesta a las cuatro semanas y, si hay beneficio, continuar habitualmente un curso de tres meses. La posibilidad de recaída al suspenderla se explica desde el inicio. No es una receta indefinida sin reevaluación.

Seguimiento y derivación

El seguimiento completo revisa frecuencia de noches mojadas, adherencia, carga familiar, efectos adversos, constipación y aparición de síntomas diurnos. Si la alarma no funciona pese al uso correcto, si hay una recaída importante, si la desmopresina no responde o si aparecen síntomas urológicos, neurológicos o sistémicos, se reconsidera el diagnóstico y se deriva cuando corresponda.

El Perfil usa el término encopresis. Como referencia diagnóstica, las clasificaciones actuales reservan el trastorno para niños con edad cronológica o de desarrollo de al menos 4 años y episodios repetidos de deposición en lugares inapropiados. Para el nivel de sospecha que exige EUNACOM, sin embargo, el dato decisivo es otro: una gran proporción de los casos se explica por constipación funcional, retención e incontinencia fecal por rebalse.

La historia debe reconstruir frecuencia y consistencia de las deposiciones, dolor, fisuras, episodios de retención, posturas retentivas, deposiciones muy grandes, obstrucción del inodoro, distensión abdominal y ensuciamiento. El rebalse puede ser blando o líquido y confundirse con diarrea. A veces ocurre sin que el niño perciba con claridad la salida de materia fecal.

El ensuciamiento sin constipación existe, pero es menos frecuente. Cuando no hay retención ni impactación, o cuando el curso es atípico, conviene ampliar la evaluación hacia causas gastrointestinales, neurológicas, del desarrollo y psicosociales, antes de formular una explicación exclusivamente conductual.

Señales que orientan a constipación funcional

Señales de alarma orgánica

Cuando hay impactación fecal, NICE recomienda desimpactar antes de pasar a mantenimiento. Los macrogoles —polietilenglicol— son una opción oral de primera línea en sus formulaciones y edades apropiadas. Después se mantiene el tratamiento el tiempo suficiente para establecer deposiciones blandas y regulares y evitar una nueva impactación: la retirada precoz favorece las recaídas.

La intervención conductual es no punitiva y acompaña al tratamiento intestinal: rutina de baño después de las comidas, postura adecuada, tiempo suficiente, registro y refuerzo de conductas. La dieta y los líquidos importan, pero la modificación dietaria aislada no sustituye al laxante cuando la constipación ya está establecida.

Si no hay evidencia de constipación, si el cuadro es atípico, si persiste pese a un tratamiento correcto o si coexisten dificultades importantes del desarrollo, trauma, problemas familiares o de conducta, la evaluación se amplía. El nivel EUNACOM es sospecha, tratamiento inicial y derivación: no se espera que el médico general resuelva por sí solo todas las formas de incontinencia fecal.

El código del Perfil se refiere al intento de suicidio en niños y adolescentes. En clínica conviene distinguirlo de la autolesión sin intención suicida, aunque ambos fenómenos coexisten con frecuencia y ambos exigen evaluación.

Después de una conducta autolesiva potencialmente grave, la primera obligación es identificar y tratar la lesión, la intoxicación o la inestabilidad fisiológica. La evaluación psicosocial comienza lo antes posible y no necesita esperar a que termine todo el tratamiento médico, si la persona puede participar. En un adolescente intoxicado o con compromiso de conciencia, la entrevista se posterga hasta que pueda aportar información válida, sin que eso retrase las medidas de seguridad.

Qué debe explorar la evaluación

Las escalas no deciden el alta

NICE desaconseja usar escalas de riesgo o categorías globales de «bajo, medio o alto» para predecir quién morirá por suicidio, quién repetirá una autolesión o quién puede recibir el alta. Una escala ordena información. No sustituye la evaluación psicosocial ni una formulación individual de necesidades y seguridad.

Hay una distinción que conviene tener clara. Una herramienta estructurada puede ser útil para detectar ideación o para abrir la entrevista, pero un puntaje no debe emplearse como pronóstico individual ni como criterio automático de alta. En Chile, MINSAL sugiere realizar tamizaje de riesgo suicida en adolescentes, sobre todo ante factores de riesgo o señales de alerta, siempre dentro de procedimientos que definan qué hacer con el resultado. Tamizar para detectar no equivale a estratificar para predecir, ni a delegar la decisión clínica final en una escala.

Tampoco funcionan como atajos frases como «se arrepiente», «promete no hacerlo de nuevo», «el método fue poco letal» o «tiene una familia presente». Cada una aporta información. Ninguna cancela la necesidad de comprender el episodio y asegurar un plan realista.

Manejo inicial

Antes del alta desde un servicio general debe existir una evaluación psicosocial suficiente, un plan de manejo, comunicación con los equipos que continuarán el cuidado y acuerdos concretos de seguimiento. Un plan de seguridad colaborativo puede incluir señales de alarma, estrategias de afrontamiento, personas y lugares de apoyo, contactos profesionales y reducción del acceso a medios. Un «contrato de no suicidio» o una promesa verbal no reemplazan esas medidas.

La oposición forma parte del desarrollo en distintas etapas. El diagnóstico aparece cuando el patrón es persistente, claramente desproporcionado para la edad y el contexto, afecta las relaciones o el funcionamiento y no se explica mejor por otra condición.

Trastorno oposicionista desafiante

Se organiza alrededor de irritabilidad o enojo persistentes, discusiones con figuras de autoridad, desafío de reglas y conducta vengativa. Puede haber conflictos intensos, pero no son necesarios los actos que vulneran gravemente los derechos de otras personas. Antes de etiquetar el patrón hay que revisar expectativas familiares, consistencia de los límites, TDAH, TEA, dificultades de aprendizaje, lenguaje, depresión, trauma y violencia.

Trastorno disocial o de conducta

Implica un patrón más grave: agresión a personas o animales, destrucción de propiedad, engaño, robo o violaciones serias de normas. La conducta se evalúa en varios contextos y en relación con pares, familia, escuela y comunidad. Un acto aislado grave exige intervención y seguridad, pero el diagnóstico clínico requiere comprender si forma parte de un patrón persistente.

Tratamiento inicial

Las intervenciones psicosociales y familiares son centrales. NICE recomienda programas de entrenamiento parental para muchos niños de 3 a 11 años con oposicionismo o trastorno de conducta, y abordajes más amplios cuando el problema es complejo. En adolescentes con trastorno de conducta, las intervenciones multimodales trabajan a la vez con el joven, la familia, la escuela y la comunidad.

La farmacoterapia no es tratamiento rutinario del oposicionismo ni de la conducta antisocial. Si hay TDAH comórbido, tratarlo puede reducir parte de la impulsividad y del deterioro. NICE contempla risperidona solo como opción breve y especializada frente a agresión grave con desregulación emocional que no respondió a intervenciones psicosociales; no es una primera línea generalista. La agresión grave, el riesgo para terceros, la comorbilidad compleja o el fracaso de las intervenciones iniciales justifican evaluación especializada.

Un lactante puede angustiarse ante la separación y un niño pequeño temer a la oscuridad sin tener un trastorno. El cuadro se vuelve clínico cuando el miedo o la preocupación son desproporcionados para la edad y el contexto, persisten y limitan actividades, escuela, sueño, relaciones o autonomía.

Cómo se presenta la ansiedad infantil

La ansiedad infantil se esconde detrás de irritabilidad, dependencia, perfeccionismo, búsqueda repetida de reaseguro, cefalea, insomnio o caída del rendimiento. Los niños más pequeños describen menos la preocupación y muestran más la conducta. Los adolescentes suelen aportar una experiencia interna más diferenciada.

El patrón orienta al síndrome. Ansiedad de separación cuando el núcleo es alejarse de las figuras de apego. Ansiedad social cuando predomina el temor a la evaluación o a la exposición interpersonal. Ansiedad generalizada cuando la preocupación se extiende a múltiples áreas. Fobia específica cuando el miedo se concentra en un objeto o una situación. El rechazo escolar es una conducta final común a varios diagnósticos y nunca debe usarse como etiqueta diagnóstica en sí misma.

Evaluación y tratamiento inicial

La evaluación incluye salud física, sueño, cafeína y sustancias, neurodesarrollo, familia, escuela y posibles situaciones de violencia o trauma. Instrumentos como SCARED apoyan el cribado o el seguimiento, sin sustituir la formulación clínica. El tratamiento comienza por psicoeducación, reducción de las evitaciones mantenedoras y una intervención psicológica apropiada. La terapia cognitivo-conductual con exposición gradual es la intervención central y puede adaptarse al nivel de desarrollo e incluir a los cuidadores.

Los ISRS son los fármacos con mayor respaldo para varios trastornos ansiosos pediátricos. AACAP respalda tanto la TCC como los ISRS, y reconoce que la combinación puede ser apropiada en cuadros de mayor gravedad o con respuesta insuficiente. La elección del medicamento, la edad de uso, la indicación concreta y la monitorización dependen del diagnóstico y del contexto clínico. Las benzodiacepinas no son tratamiento rutinario de mantenimiento para la ansiedad infantil.

Seguimiento completo

Irritabilidad persistente, retraimiento, caída académica o quejas somáticas pueden ocupar el primer plano, sobre todo cuando el niño no describe de manera espontánea un «ánimo depresivo».

Depresión en niños y adolescentes

La sospecha aumenta ante un cambio sostenido respecto de la línea basal que combina tristeza o irritabilidad con pérdida de interés, menor energía, alteraciones del sueño o del apetito, culpa o desvalorización, problemas de concentración y deterioro escolar, social o familiar. Las ideas de muerte, la autolesión y la conducta suicida se preguntan de manera directa cuando hay depresión o señales de alarma.

La irritabilidad no vuelve bipolar a un adolescente. Aparece en depresión, ansiedad, TDAH, TEA, trauma, trastornos de conducta, privación de sueño y conflictos ambientales. La formulación debe explicar el conjunto del cuadro y su temporalidad.

Bipolaridad: exige episodicidad

Tratamiento inicial y seguimiento

Las intervenciones psicológicas específicas son un componente central del manejo y se eligen según edad, gravedad y contexto. En depresión leve no corresponde iniciar un antidepresivo como respuesta automática. En adolescentes con depresión moderada o grave, la guía chilena de MINSAL sugiere usar ISRS y propone fluoxetina como opción preferente por la evidencia disponible; NICE también le otorga el respaldo más consistente en este grupo. La farmacoterapia debe formar parte de un plan integral, con participación familiar, supervisión de la administración cuando corresponda y monitorización estrecha de respuesta, activación, efectos adversos y suicidalidad, sobre todo al inicio y después de cada cambio terapéutico.

Para el nivel EUNACOM lo importante no es memorizar una receta universal, sino reconocer la gravedad, asegurar la seguridad, iniciar medidas terapéuticas apropiadas, organizar psicoterapia o derivación y saber seguir a un niño o adolescente que ya está en tratamiento. El seguimiento completo revisa síntomas, funcionamiento escolar y social, sueño, adherencia, efectos adversos, activación inusual, autolesiones e ideación suicida, además de la necesidad de mantener, ajustar o escalar el plan.

Una historia sugerente de episodios maníacos o hipomaníacos cambia la conducta: antes de iniciar o escalar un antidepresivo conviene una evaluación especializada. La historia familiar de bipolaridad modifica la sospecha, pero no establece el diagnóstico.

En adolescentes que reciben un ISRS, la mejoría no elimina la necesidad de vigilancia. MINSAL enfatiza la supervisión adulta de la administración, la educación sobre efectos adversos y el control frecuente de la suicidalidad; la suspensión debe ser gradual cuando corresponda. Estos detalles importan más para el seguimiento que perseguir una «dosis EUNACOM» única.

El Perfil conserva la denominación «trastorno somatización en niños». Las clasificaciones contemporáneas cambiaron la terminología: ICD-11 usa trastorno de malestar corporal y DSM-5-TR agrupa los trastornos de síntomas somáticos y relacionados. Ninguno exige demostrar que el síntoma carezca por completo de explicación médica. Para EUNACOM, lo útil es reconocer un patrón de síntomas físicos persistentes con sufrimiento, preocupación o deterioro, evaluar de manera proporcional las causas médicas y evitar tanto la iatrogenia por estudios interminables como la descalificación del niño.

Dolor abdominal, cefalea, mareo, fatiga y náuseas pueden aumentar en relación con ansiedad, depresión, estrés escolar, conflictos familiares o experiencias adversas. También pueden coexistir con una enfermedad médica real. Los síntomas no se consideran fingidos por ausencia de hallazgos estructurales: la producción intencional de síntomas pertenece a otro diferencial, como el trastorno facticio o la simulación.

Una secuencia clínica útil

1. 01Caracterizar el síntoma: inicio, duración, localización, intensidad, desencadenantes, relación con la actividad y evolución.
2. 02Buscar señales de alarma y realizar una evaluación médica proporcionada a la presentación.
3. 03Revisar qué estudios ya se hicieron y qué hipótesis clínicas justifican repetirlos, o no.
4. 04Explorar ansiedad, depresión, sueño, bullying, familia, escuela, trauma y otras fuentes de estrés.
5. 05Explicar al niño y a la familia que el síntoma es real y que sistema nervioso, estrés y cuerpo interactúan.
6. 06Definir objetivos funcionales: asistencia escolar, sueño, actividad física, alimentación, participación social y reducción de la evitación.
7. 07Programar controles regulares, para disminuir las consultas caóticas y permitir la reevaluación si el cuadro cambia.
8. 08Derivar cuando el diagnóstico es incierto, el deterioro es importante, hay comorbilidad compleja o el curso no mejora.

Conviene seguir siempre el mismo orden: desarrollo, contexto, seguridad, síndrome y nivel de resolución.

1. 01Definir edad y nivel de desarrollo, y preguntarse si el fenómeno sería esperable en ese momento del ciclo vital.
2. 02Establecer la línea basal y el cambio: cuándo comenzó, qué había antes y si el problema es persistente o episódico.
3. 03Ubicar los contextos: casa, escuela, pares, redes sociales y otros ambientes relevantes.
4. 04Usar más de un informante cuando sea posible, sin asumir que una discrepancia invalida un relato.
5. 05Priorizar la seguridad. Lesión, intoxicación, suicidio, abuso, violencia o deterioro médico desplazan la discusión diagnóstica.
6. 06En enuresis, clasificar presentación primaria o secundaria y presencia de síntomas diurnos. En encopresis, buscar constipación e impactación.
7. 07En conducta, separar el desafío persistente de las violaciones graves de derechos, y buscar TDAH, trauma y dificultades del desarrollo.
8. 08En ansiedad y ánimo, exigir persistencia y deterioro, recordar las presentaciones somáticas e irritables y preguntar por suicidio cuando corresponda.
9. 09En síntomas físicos persistentes, equilibrar una evaluación médica suficiente con la prevención de iatrogenia y los objetivos de recuperación funcional.
10. 10Aplicar el Perfil: autonomía completa en enuresis; sospecha, manejo inicial y derivación en encopresis, intento suicida y conducta; seguimiento completo en somatización, ansiedad y ánimo.

Comparación de alto rendimiento