Alcohol, drogas e intoxicaciones

El Perfil EUNACOM v3 exige diagnóstico específico, tratamiento completo y seguimiento completo para el consumo perjudicial de alcohol y drogas. En dependencia de alcohol exige diagnóstico específico, tratamiento inicial y seguimiento completo. Esa combinación es exigente: obliga a reconocer el síndrome con precisión, iniciar una conducta segura y sostener la continuidad, aunque algunas intervenciones de mayor complejidad requieran apoyo especializado.

Para la dependencia de otras drogas la exigencia es sospecha, tratamiento inicial y derivación. En menores de 20 años, en cambio, el consumo perjudicial de drogas pide diagnóstico específico, tratamiento completo y seguimiento completo. Y la intoxicación por sustancias psicoactivas se evalúa como urgencia: sospecha, manejo inicial y derivación según gravedad y causa.

Los otros tres ítems miden competencias distintas. La prevención de alcohol, tabaco y drogas corresponde a conocimiento general. Los exámenes de orina se interpretan y emplean en contexto clínico. EBBA figura como procedimiento que debe realizarse. La preparación conserva esa trazabilidad oficial, aunque el lugar actual de EBBA en la práctica chilena sea menor que el de instrumentos posteriores como AUDIT.

El Perfil emplea los términos “consumo perjudicial” y “dependencia”. La guía GES chilena de menores de 20 años declara de manera explícita un marco CIE-10, de modo que conservar esa nomenclatura resulta razonable para la trazabilidad EUNACOM. En CIE-10, el consumo perjudicial exige daño real a la salud física o mental atribuible al consumo. La desaprobación social, los conflictos interpersonales o los problemas legales pueden ser clínicamente importantes, pero no reemplazan la demostración de ese daño.

La dependencia es un síndrome, no una consecuencia aislada. El marco CIE-10 clásico considera deseo intenso o compulsión, dificultad para controlar el inicio, la cantidad o el término del consumo, abstinencia, tolerancia, abandono progresivo de actividades alternativas y persistencia pese a la evidencia de daño. Lo que sostiene el diagnóstico es la convergencia de varios de estos rasgos durante un periodo significativo. La tolerancia o el craving por separado no alcanzan.

Las clasificaciones contemporáneas reorganizaron parte de esta terminología, pero el razonamiento sigue anclado en patrón, daño y control. Una evaluación útil reconstruye sustancias utilizadas, frecuencia, cantidad, vía, contexto, episodios de intoxicación, craving, intentos de reducción, tolerancia, abstinencia, consecuencias físicas y mentales, funcionamiento, conductas de riesgo y comorbilidad. El policonsumo se explora de manera activa, porque cambia tanto el diagnóstico como la seguridad.

El lenguaje clínico debe mantenerse fuera del terreno moral. Un trastorno por consumo no se establece porque una conducta sea socialmente censurada, ni se descarta porque la persona conserve empleo y relaciones. Las preguntas son otras: qué patrón hay, qué daño produce, cuánto control conserva la persona y qué riesgos se derivan hoy del consumo.

1. 01Precisar sustancia, cantidad, frecuencia, vía y contexto del consumo.
2. 02Determinar el daño físico, mental y funcional atribuible.
3. 03Explorar craving, control sobre el consumo, tolerancia y abstinencia.
4. 04Reconstruir intentos de reducción, persistencia pese al daño y desplazamiento de otras actividades.
5. 05Buscar policonsumo, fármacos, embarazo cuando corresponda y comorbilidad médica o psiquiátrica.
6. 06Definir si el cuadro es consumo de riesgo, consumo perjudicial, dependencia o una urgencia por intoxicación o abstinencia.

La evaluación reconstruye cantidad y patrón de consumo, hora del último trago, craving, pérdida de control, tolerancia, síntomas de abstinencia, intentos de reducción, consecuencias médicas y psiquiátricas, y uso concomitante de benzodiacepinas u otros sedantes. Dos antecedentes pesan más que el resto: las convulsiones por abstinencia y el delirium por abstinencia. Cualquiera de los dos eleva la preocupación por una nueva abstinencia complicada.

La abstinencia puede empezar con temblor, ansiedad, sudoración, náuseas, insomnio, taquicardia e hipertensión, y progresar a convulsiones, delirium y compromiso médico grave. La OMS recomienda las benzodiacepinas como tratamiento farmacológico central, y señala que las personas con riesgo de abstinencia grave, comorbilidad física o psiquiátrica importante o soporte insuficiente deben manejarse preferentemente en un entorno hospitalario. La tiamina forma parte del manejo, por vía parenteral cuando el riesgo de encefalopatía de Wernicke es alto o cuando se la sospecha.

Estabilizar la abstinencia no trata la dependencia. La OMS mhGAP 2023 recomienda en adultos una combinación de intervenciones psicosociales y farmacológicas. Entre las opciones con respaldo están la naltrexona y el acamprosato; el disulfiram cabe en pacientes seleccionados y con condiciones apropiadas de adherencia y seguridad. La elección depende de los objetivos terapéuticos, la función hepática y renal, el uso de opioides, las contraindicaciones, la disponibilidad y las preferencias.

El seguimiento completo revisa consumo y objetivos acordados, recaídas, adherencia, síntomas de abstinencia, salud mental, suicidalidad cuando corresponda, complicaciones médicas, interacciones, efectos adversos y funcionamiento. Y exige reevaluar la intensidad del tratamiento cuando hay recaídas repetidas, soporte insuficiente, comorbilidad importante o un nivel de consumo que no se puede manejar con seguridad de forma ambulatoria.

La meta terapéutica se individualiza. A veces la abstinencia es el objetivo más seguro; otras veces cabe una estrategia inicial de reducción de daño o de reducción del consumo, dentro de un plan estructurado. En todos los casos, el seguimiento debe evitar un error frecuente: leer una baja transitoria del consumo como resolución del trastorno.

La evaluación identifica qué sustancias se usan, con qué frecuencia, en qué cantidad aproximada, por qué vía y en qué contexto, junto con craving, pérdida de control, tolerancia, abstinencia, intentos de reducción, sobredosis previas y consecuencias médicas, psiquiátricas y funcionales. El policonsumo importa de manera especial porque modifica toxíndromes, abstinencia y riesgo de muerte. También hay que explorar fármacos prescritos, embarazo cuando corresponda, uso inyectable, infecciones asociadas y acceso a naloxona en personas expuestas a opioides.

En dependencia de opioides, la OMS sitúa el tratamiento de mantenimiento con agonistas —metadona o buprenorfina— entre las opciones con mayor respaldo de eficacia y costo-efectividad, junto con apoyo psicosocial. Para EUNACOM, el médico general reconoce el patrón, evalúa sobredosis y abstinencia, inicia medidas de reducción de daño y deriva a un programa capaz de ofrecer tratamiento específico. Improvisar un esquema de sustitución sin el marco clínico, regulatorio y de seguimiento apropiado no corresponde.

En dependencia de cocaína y otros estimulantes, la OMS mhGAP 2023 recomienda intervenciones psicosociales, en particular terapia cognitivo-conductual y manejo de contingencias. La misma guía desaconseja dexanfetamina, metilfenidato y modafinilo por preocupaciones de seguridad y evidencia insuficiente. No existe, entonces, una farmacoterapia universal que deba iniciarse desde atención general.

Con el cannabis y otros consumos no opioides, las intervenciones breves sirven cuando el problema se detecta en atención no especializada. Si el consumo problemático o la dependencia persisten pese a ellas, corresponde derivar para una evaluación más intensiva. La dependencia de sedantes o hipnóticos merece una advertencia propia: suspenderlos de golpe puede producir una abstinencia grave, por lo que la reducción se planifica de forma gradual según sustancia, dosis, duración y comorbilidades.

Derivar no cancela el papel del médico general. Durante la transición hay que atender riesgos médicos, comorbilidad psiquiátrica, salud sexual y reproductiva, infecciones, vacunación cuando corresponda, reducción de daño, prevención de sobredosis, soporte social y continuidad del tratamiento de las otras enfermedades.

La evaluación inicial prioriza vía aérea, ventilación, circulación, oxigenación, temperatura, glucosa cuando corresponde, nivel de conciencia, signos vitales, trauma y posibilidad de coingestas. La historia suele ser incompleta o poco fiable. Por eso el examen físico, la evolución y los hallazgos fisiológicos pesan más, en lo inmediato, que identificar con exactitud la sustancia.

La sobredosis por opioides se sospecha ante depresión respiratoria y alteración de conciencia, con miosis frecuente aunque no obligatoria. La OMS recomienda asegurar respiración y ventilación y administrar naloxona cuando se sospecha toxicidad opioide. Tras la respuesta inicial hay que mantener la observación de conciencia y respiración, porque el opioide puede durar más que la naloxona y la toxicidad puede reaparecer.

Los simpaticomiméticos —cocaína, anfetaminas— producen agitación, taquicardia, hipertensión, diaforesis, hipertermia, isquemia, arritmias, acidosis, rabdomiólisis y convulsiones. La sedación con benzodiacepinas y las medidas de soporte son pilares frecuentes. La hipertermia exige intervención activa, y la aparición de dolor torácico, alteraciones del ECG, convulsiones o compromiso hemodinámico obliga a un manejo médico de mayor complejidad.

Las intoxicaciones por alcohol, benzodiacepinas y otros depresores del sistema nervioso central se manejan sobre todo con soporte y vigilancia respiratoria. El flumazenil no se usa de rutina en una sobredosis indiferenciada: la American Heart Association advierte riesgo de convulsiones y arritmias en personas con dependencia de benzodiacepinas, epilepsia o coingestas de sustancias proconvulsivantes. Su uso queda para situaciones seleccionadas de intoxicación pura y bajo riesgo.

Con el cannabis, los alucinógenos y otras sustancias de menor toxicidad fisiológica directa, el manejo puede reducirse a bajar estímulos y tratar síntomas. Lo que nunca se omite es la búsqueda de coingestas, trauma, psicosis, hipertermia, arritmias, convulsiones o diagnósticos médicos que imiten una intoxicación. La derivación se define por gravedad, necesidad de monitorización y disponibilidad de soporte especializado.

1. 01Estabilizar las amenazas vitales y medir los parámetros fisiológicos relevantes.
2. 02Reconocer el toxíndrome dominante y considerar coingestas.
3. 03Aplicar antídotos cuando la indicación clínica sea suficiente, sin esperar pruebas que retrasen un tratamiento urgente.
4. 04Monitorizar respuesta, recurrencia de la toxicidad y complicaciones sistémicas.
5. 05Definir nivel de cuidado y derivación según gravedad y sustancia probable.

La guía GES chilena para menores de 20 años aborda consumo perjudicial y dependencia dentro de un marco CIE-10 y mantiene recomendaciones GRADE específicas. La evaluación tiene que ser evolutiva y contextual: patrón de consumo, desarrollo, escolaridad, familia y adultos significativos, pares, trauma, violencia, salud sexual, síntomas afectivos o psicóticos, TDAH y otros trastornos del neurodesarrollo, conducta suicida, problemas legales y riesgos propios de la sustancia.

DIPRECE sugiere una intervención motivacional de “enganche” antes del tratamiento y, en personas de mayor complejidad biopsicosocial, gestión de casos. También sugiere combinar intervenciones psicosociales individuales y grupales e incorporar intervención familiar cuando sea posible y seguro. La idea de fondo es clara: el tratamiento no consiste en indicar abstinencia, sino en modificar el contexto que mantiene el consumo y mejorar la continuidad del cuidado.

En menores de 20 años con consumo perjudicial o dependencia de cocaínas fumables y craving, DIPRECE sugiere intervención psicosocial sin farmacoterapia rutinaria, por sobre añadir fármacos. El propio panel reconoce que algunas situaciones pueden pedir otras decisiones, pero esas decisiones deben nacer de una evaluación individual y no de una receta automática para el craving.

La confidencialidad se explica con claridad, incluidos sus límites frente al riesgo grave, el abuso, la violencia o el peligro para terceros. La participación familiar puede ser terapéutica, y no debe activarse por defecto si la familia es fuente de violencia, coerción o riesgo. El seguimiento evalúa consumo, funcionamiento, salud mental, adherencia, reducción de riesgos y cambios en las condiciones familiares, escolares y sociales.

La guía chilena sugiere tratamientos de más de tres meses por sobre las intervenciones breves en esta población. Para EUNACOM, lo esencial es reconocer que el manejo exige continuidad y un plan integral, no una intervención única ni una derivación sin tratamiento inicial.

Los inmunoensayos urinarios son pruebas de tamizaje presuntivas. Su rendimiento depende del analito, de los anticuerpos utilizados, del punto de corte y del laboratorio. Producen falsos positivos por reactividad cruzada y falsos negativos por concentraciones bajo el umbral, ventanas de detección, dilución de la muestra o ausencia de la sustancia en el panel. Antes de interpretar un resultado hay que saber qué método se usó y qué compuestos reconoce.

Un positivo demuestra que se detectó una sustancia o un metabolito compatible dentro de una ventana de exposición. Eso es todo. No establece intoxicación actual, dosis ingerida, momento exacto del consumo, dependencia ni deterioro funcional para conducir o trabajar. La concentración urinaria depende además de hidratación, metabolismo, función renal y tiempo desde la exposición, de modo que no se extrapola a una concentración plasmática ni a una gravedad clínica.

Un negativo tampoco excluye la exposición cuando la sospecha es alta. Los inmunoensayos genéricos de “opiáceos” pueden no detectar opioides sintéticos como el fentanilo, y algunos ensayos de benzodiacepinas no reconocen todos los fármacos de la clase. Si una sustancia concreta pesa en la decisión clínica, hay que pedir un ensayo que la incluya de verdad, o una técnica confirmatoria apropiada.

Cuando un resultado inesperado puede tener consecuencias clínicas, laborales, legales o terapéuticas relevantes, la confirmación por cromatografía acoplada a espectrometría de masas u otra técnica definitiva reduce el riesgo de actuar sobre un falso resultado. Esa confirmación importa sobre todo cuando el resultado contradice la historia o cuando de él depende una decisión de alto impacto.

La integridad de la muestra también integra la interpretación. Una orina muy diluida, con creatinina o densidad inusualmente bajas para el contexto, aumenta la probabilidad de concentraciones bajo el punto de corte. La respuesta no es asumir manipulación: hay que considerar hidratación, función renal y condiciones de obtención, y repetir o confirmar la prueba si hace falta.

En una urgencia toxicológica, el examen de orina nunca desplaza la evaluación fisiológica. Una depresión respiratoria compatible con opioides, una hipertermia simpaticomimética o un compromiso de conciencia por depresores del sistema nervioso central se tratan por clínica y toxíndrome. No se espera una confirmación urinaria para iniciar el soporte o un antídoto indicado.

EBBA —Escala Breve de Beber Anormal— es un instrumento chileno histórico de siete preguntas dicotómicas, orientado a detectar “beber problema”. Sus dominios exploran consecuencias interpersonales, pérdida de relaciones, deseo de disminuir, pérdida de control sobre la cantidad, consumo matinal, lagunas de memoria y molestia ante las críticas. En su uso histórico, dos o más respuestas afirmativas se leen como alta probabilidad de beber problema y obligan a completar la evaluación clínica. El resultado no establece dependencia ni gravedad.

El instrumento tiene limitaciones de peso para la práctica contemporánea: se desarrolló localmente y su validación inicial tuvo restricciones de población y de comparabilidad. Documentos MINSAL posteriores establecieron su reemplazo por AUDIT en el tamizaje habitual de atención primaria, y SENDA mantiene hoy AUDIT como cuestionario de autoevaluación para adultos. De ahí que este material separe dos planos: para EUNACOM se conserva el procedimiento y su interpretación histórica; para la práctica clínica se usa el instrumento vigente de la red y de la población correspondiente.

La prevención de alcohol, tabaco y otras drogas actúa antes de que aparezca el trastorno o el daño. En el plano poblacional incluye políticas sobre disponibilidad, precio, marketing, conducción bajo efectos del alcohol, ambientes libres de humo y otras medidas regulatorias. En el plano comunitario y del desarrollo, intervenciones familiares, escolares y sociales orientadas a reducir factores de riesgo y fortalecer los protectores. Las estrategias se eligen por evidencia y se ajustan a edad y contexto.

El tamizaje con AUDIT, ASSIST u otros instrumentos, junto con la intervención breve, cumple una función distinta: detectar temprano un consumo de riesgo o un problema ya existente e intervenir antes de que progrese. Son componentes esenciales de la atención primaria, pero conceptualmente corresponden a detección e intervención temprana. No son la definición de prevención primaria.

La prevención clínica exige además cuidar el lenguaje. Preguntar de manera rutinaria y sin juicio moral, ofrecer consejo breve basado en riesgo y facilitar el acceso a tratamiento cuando el problema excede una intervención breve: eso baja las barreras y permite actuar antes de las complicaciones graves.

1. 01Determinar si existe una urgencia fisiológica: vía aérea, ventilación, circulación, temperatura, glucosa cuando corresponda, conciencia, trauma, convulsiones y coingestas.
2. 02Ante una intoxicación, reconocer el toxíndrome y tratar la fisiología sin esperar confirmación toxicológica.
3. 03Si el problema es longitudinal, caracterizar sustancia, cantidad, frecuencia, vía, policonsumo, daño atribuible, craving, control, tolerancia, abstinencia y persistencia pese a las consecuencias.
4. 04Distinguir consumo perjudicial de dependencia con el marco oficial del Perfil, sin dejar que una consecuencia social aislada sustituya la demostración de daño clínico.
5. 05En dependencia de alcohol, estimar el riesgo de abstinencia complicada y separar el tratamiento de la abstinencia de la estrategia longitudinal de prevención de recaídas.
6. 06En otras drogas, ajustar el manejo a la sustancia: opioides, estimulantes, cannabis y sedantes no comparten una sola estrategia.
7. 07En menores de 20 años, integrar desarrollo, familia, escuela, pares, trauma, salud mental, conducta suicida, seguridad y continuidad del tratamiento.
8. 08Si se pide toxicología urinaria, establecer qué detecta el ensayo, cuál es la ventana de exposición, qué falsos resultados son posibles y si hace falta confirmación.
9. 09Si el ítem es EBBA, aplicar su interpretación histórica sin confundir tamizaje con diagnóstico ni con el instrumento contemporáneo preferente.
10. 10Cerrar aplicando el nivel exacto del Perfil: resolución completa, tratamiento inicial con derivación, conocimiento general, interpretación de examen o realización de procedimiento.