Psicosis y agitación

Para esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el Perfil EUNACOM v3 exige sospecha, tratamiento inicial y derivación. El objetivo no es establecer de forma autónoma la nosología longitudinal de todas las psicosis. Es reconocer el síndrome, identificar las explicaciones secundarias o afectivas relevantes, evaluar la seguridad e iniciar una conducta apropiada mientras se coordina la atención especializada.

La agitación psicomotora comparte el mismo nivel: sospecha, tratamiento inicial y derivación. Es un síndrome de múltiples causas y no equivale a violencia ni a psicosis. La conducta inicial depende de la seguridad, el estado de conciencia, la causa probable y las condiciones médicas asociadas.

El examen físico y neurológico de control en personas que reciben antipsicóticos de depósito, en cambio, está clasificado como procedimiento que el médico debe realizar. Eso exige una evaluación sistemática de la salud física y de los efectos adversos neurológicos, no solo reconocerlos en teoría.

Los síntomas positivos incluyen delirios, alucinaciones y desorganización del pensamiento, del lenguaje o de la conducta. Los negativos, reducción de la expresividad emocional, alogia, abulia, anhedonia y retraimiento social. A eso pueden sumarse alteraciones cognitivas, catatonia, ansiedad, depresión o síntomas maníacos. La combinación y el curso orientan el diagnóstico; ninguno de estos fenómenos, por separado, demuestra esquizofrenia.

Un delirio es una creencia sostenida con convicción elevada pese a la evidencia incompatible, siempre leída dentro del contexto cultural, religioso y social de la persona. Una alucinación es una experiencia perceptiva sin estímulo externo correspondiente. La desorganización aparece como asociaciones difíciles de seguir, respuestas tangenciales o incoherentes, y conducta que pierde relación comprensible con el contexto. Hay que registrar contenido, convicción, interferencia, conducta asociada e insight: reducir el examen mental a etiquetas no sirve para nada.

Los síntomas negativos exigen cuidado especial porque se confunden con depresión, sedación, efectos extrapiramidales, consumo de sustancias, aislamiento social o deterioro cognitivo. La acatisia, por su parte, puede pasar por ansiedad o agitación. La descripción precisa va antes que la atribución causal.

Ante un primer episodio psicótico, NICE recomienda derivación a un servicio de intervención temprana y evaluación especializada sin demora. El tratamiento de primera línea combina un antipsicótico oral con intervenciones psicológicas, sobre todo intervención familiar y TCC. La OMS 2023 también recomienda antipsicóticos orales en adultos con trastornos psicóticos, eligiendo el fármaco según eficacia, efectos adversos, disponibilidad y preferencias.

Para el nivel EUNACOM, el tratamiento inicial no significa diseñar de manera autónoma un esquema especializado de largo plazo. Si se inicia un antipsicótico, corresponde plantearlo como prueba terapéutica explícita, con información sobre beneficios y efectos adversos, dosis inicial prudente y una evaluación física basal apropiada. NICE recomienda registrar antes de comenzar peso, cintura, pulso, presión arterial, glucosa o HbA1c, lípidos, prolactina, trastornos del movimiento, estado nutricional y actividad física; el ECG se indica cuando hay riesgo cardiovascular, cuando lo pide la ficha del fármaco o cuando existe hospitalización.

La guía chilena de esquizofrenia sigue listada por DIPRECE como referencia GES para el tratamiento desde el primer episodio, con última actualización consignada en 2017. Por su antigüedad, los principios terapéuticos y de monitorización del portal se contrastan aquí con NICE y con la guía mhGAP 2023 de la OMS.

La historia debe reconstruir inicio y progresión, fármacos, alcohol y otras sustancias, síntomas afectivos, antecedentes neurológicos y médicos, exposición a tóxicos, embarazo o puerperio cuando corresponda, trauma, alteraciones cognitivas y cambios funcionales. La información de familiares o terceros puede ser indispensable cuando el insight es limitado o la cronología resulta poco fiable.

El examen inicial cubre signos vitales, estado general, atención y nivel de conciencia, examen neurológico dirigido y examen mental. Los estudios complementarios se eligen por hipótesis clínica y contexto: glucosa, hemograma, electrolitos, función renal o hepática, función tiroidea, toxicológico, prueba de embarazo, estudios infecciosos, neuroimagen u otros, cuando la historia o el examen los justifiquen. Ninguna batería universal reemplaza la evaluación clínica.

El delirium pasa al primer lugar cuando hay inicio agudo, inatención, fluctuación del nivel de conciencia, desorientación o un contexto médico agudo. Puede acompañarse de alucinaciones, delirios y agitación. Los síntomas psicóticos no convierten un delirium en esquizofrenia, y la sedación aislada no corrige su causa.

Las sustancias pueden producir, precipitar o agravar una psicosis, y también coexistir con un trastorno psicótico primario. Estimulantes, cannabis, alucinógenos y algunos fármacos son los más relevantes, junto con los estados de abstinencia. La relación temporal entre exposición, comienzo de síntomas, suspensión y persistencia posterior orienta la formulación, pero un consumo positivo no demuestra causalidad.

La psicosis afectiva se busca de manera activa. Grandiosidad, menor necesidad de sueño, aumento marcado de energía, verborrea y conducta de riesgo apuntan a manía; ánimo deprimido persistente, anhedonia, culpa y síntomas vegetativos pueden organizar una depresión psicótica. La cronología entre los episodios afectivos y los síntomas psicóticos informa mucho más que la presencia aislada de un delirio o una alucinación.

Algunos hallazgos obligan a ampliar rápido la evaluación médica o neurológica: fiebre, convulsiones, déficit focal, cefalea intensa nueva, deterioro cognitivo rápido, alteración marcada de conciencia, movimientos anormales, catatonia de inicio agudo, inestabilidad autonómica o un curso muy atípico. En escenarios seleccionados caben la encefalitis, las enfermedades autoinmunes, la epilepsia, las infecciones y las alteraciones endocrino-metabólicas.

La seguridad define la urgencia. Conducta suicida, agresión, incapacidad grave de autocuidado, catatonia, agitación intensa, sospecha de delirium, intoxicación compleja, emergencia médica o un entorno incapaz de contener el riesgo piden un nivel de atención más intensivo. Derivar no sustituye la estabilización inicial ni el tratamiento de una causa médica urgente.

1. 01Establecer seguridad, signos vitales, atención, conciencia y presencia de una emergencia médica o toxicológica.
2. 02Describir el síndrome psicótico y su impacto funcional, sin asumir todavía una etiología.
3. 03Reconstruir cronología, sustancias, fármacos, antecedentes médicos y neurológicos, y episodios afectivos.
4. 04Realizar examen físico y neurológico dirigido, y pedir los estudios que la hipótesis clínica justifique.
5. 05Identificar los signos de alarma que exigen una evaluación médica o neurológica ampliada y urgente.
6. 06Iniciar medidas seguras y coordinar la derivación, con intensidad proporcional al riesgo y al diferencial.

Agitación no es violencia. Puede expresarse como inquietud motora, incapacidad de permanecer quieto, aumento del tono verbal, irritabilidad, desorganización o conducta amenazante, y el riesgo de agresión se evalúa aparte. La primera intervención combina tres cosas: organizar el entorno, evaluar rápido lo médico y comunicar de un modo que baje la activación.

La evaluación inicial busca lo que exige tratamiento inmediato: hipoxia, hipoglicemia, hipertermia, trauma, intoxicación o abstinencia, alteraciones del nivel de conciencia, delirium, dolor y convulsiones. Los signos vitales, la oxigenación, la glucosa cuando corresponde y una revisión dirigida de sustancias y fármacos pueden cambiar por completo la conducta. Si es posible obtener información con seguridad, la etiología no espera hasta después de sedar.

La desescalada verbal y ambiental es primera línea siempre que la situación lo permita. NICE recomienda que un solo miembro del equipo asuma la comunicación, mantenga una interacción respetuosa y no confrontacional, preserve el espacio personal y traslade a un área menos estimulante cuando sea apropiado. Conviene ofrecer opciones simples y realistas, evitar provocaciones y reducir el número de interlocutores.

La presencia de familiares o acompañantes ayuda cuando la persona los percibe como seguros, y puede aumentar la activación cuando existe conflicto. El equipo lo evalúa en tiempo real. La seguridad del resto de los pacientes y del personal exige retirar objetos peligrosos, mantener una vía de salida y pedir apoyo antes de que la situación se vuelva incontrolable.

Las intervenciones restrictivas —contención física, aislamiento, tranquilización rápida parenteral— quedan para las situaciones en que la seguridad no se sostiene con medidas menos restrictivas. Deben ajustarse a la normativa y a los protocolos locales, durar el mínimo necesario y acompañarse de vigilancia clínica. No castigan ni establecen dominio: previenen daño mientras se trata la causa.

Cuando la persona colabora y la urgencia lo permite, la vía oral o sublingual es preferible a la parenteral. La tranquilización rápida designa la medicación parenteral cuando la vía oral no es posible ni apropiada y hace falta una intervención urgente. Después de una sedación parenteral hay que reevaluar el efecto y monitorizar conciencia, respiración, pulso, presión arterial, temperatura e hidratación, con más intensidad si hay intoxicación, enfermedad médica o sedación profunda.

En la agitación asociada a psicosis o manía, el antipsicótico es la opción habitual cuando hace falta medicar. Si la persona puede colaborar, se prefiere la vía oral, siempre que ofrezca velocidad y eficacia suficientes para el escenario. En la agitación grave no controlable por vía oral, los protocolos de tranquilización rápida usan antipsicóticos, benzodiacepinas o combinaciones, según contexto clínico y recursos.

La evidencia contemporánea de urgencias confirma que varias estrategias parenterales funcionan, pero las pautas no coinciden entre sistemas. NICE recomienda en adultos lorazepam intramuscular, o haloperidol intramuscular combinado con prometazina, dentro de su protocolo. ACEP 2024 favorece, para agitación grave en urgencias, combinaciones como droperidol más midazolam, o un antipsicótico atípico más midazolam, buscando una sedación más rápida. La lección es que la elección concreta depende del entorno y no se traslada de manera automática a una pauta local.

En la intoxicación por estimulantes, las benzodiacepinas son especialmente útiles porque bajan la agitación y la actividad simpática. Hay que vigilar hipertermia, hipertensión, arritmias, isquemia y convulsiones. En la abstinencia de alcohol o sedantes, las benzodiacepinas además tratan el mecanismo fisiopatológico y constituyen el tratamiento central, ajustado a gravedad y protocolo.

En la intoxicación aguda por alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, la sedación adicional exige cautela por el riesgo de depresión respiratoria, hipotensión y deterioro de conciencia. Una persona somnolienta, hipoventilando o con la vía aérea comprometida no debe recibir una benzodiacepina por el solo hecho de estar agitada. La estabilización médica va primero.

En el delirium, la intervención principal es identificar y tratar la causa. Un antipsicótico cabe de forma breve cuando la agitación o el distrés representan un peligro o impiden los cuidados esenciales y las medidas no farmacológicas no alcanzan, pero no trata el delirium en sí mismo. Las benzodiacepinas empeoran muchos delirium y se reservan para indicaciones específicas, como la abstinencia de alcohol o de sedantes.

Antes de repetir una dosis sedante hay que evaluar la respuesta a la anterior. Combinar fármacos aumenta el potencial de sedación, hipotensión, depresión respiratoria, prolongación del QT y efectos extrapiramidales. Edad avanzada, embarazo, enfermedad respiratoria o cardiovascular, QT prolongado, intoxicación y tratamientos concomitantes desplazan el balance entre riesgo y beneficio.

Para EUNACOM el aprendizaje es etiológico. Benzodiacepinas con estimulantes y con abstinencia de alcohol o sedantes. Antipsicóticos con psicosis o manía. Con depresores del sistema nervioso central, nunca una sedación respiratoria imprudente. Y en el delirium, tratamiento causal. Las dosis y combinaciones concretas siguen el protocolo local vigente.

El control abre con una anamnesis breve y dirigida: eficacia, adherencia, sedación, mareos, caídas, cambios de peso, apetito, función sexual, síntomas endocrinos, estreñimiento, tolerabilidad y aparición de inquietud o movimientos anormales. Hay que registrar el antipsicótico, la dosis, el intervalo, la fecha de la última administración, los otros psicofármacos y cualquier medicamento capaz de modificar los efectos adversos.

El examen neurológico dirigido busca parkinsonismo inducido —bradicinesia, rigidez, temblor, reducción de movimientos espontáneos—, acatisia —inquietud interna con necesidad observable de moverse—, distonía y movimientos involuntarios compatibles con discinesia tardía. Marcha, postura, expresión facial, movimientos orobucolinguales y extremidades se observan de manera activa. La acatisia se confunde con ansiedad, recaída o agitación, y hay que identificarla antes de subir el antipsicótico por reflejo.

La discinesia tardía se manifiesta con movimientos involuntarios repetitivos, sobre todo orobucolinguales, faciales o de extremidades, tras una exposición prolongada al antagonismo dopaminérgico. Su presencia y evolución deben quedar documentadas; las escalas estructuradas complementan el examen clínico, no lo reemplazan. Una distonía aguda con compromiso cervical, ocular o laríngeo exige reconocimiento y tratamiento oportunos.

La evaluación física incluye peso, cintura, pulso y presión arterial, más la revisión periódica de glucosa o HbA1c y del perfil lipídico. NICE recomienda además monitorizar trastornos del movimiento, adherencia y salud física general. El calendario depende de la etapa del tratamiento y del protocolo, con controles más frecuentes durante el inicio y la titulación.

La prolactina puede elevarse con determinados antipsicóticos y producir galactorrea, alteraciones menstruales, disfunción sexual, ginecomastia o efectos óseos a largo plazo. La evaluación se orienta por el fármaco, los síntomas y el protocolo. También cuentan los efectos cardiovasculares, incluidas la hipotensión y la prolongación del QT, sobre todo con factores de riesgo o medicamentos concomitantes.

Fiebre, rigidez generalizada, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica obligan a sospechar síndrome neuroléptico maligno. La conducta es suspender la exposición antipsicótica y evaluar de urgencia. No corresponde esperar el control ambulatorio programado ni atribuir el cuadro a ansiedad o a un empeoramiento de la psicosis.

La OMS 2023 considera los antipsicóticos inyectables de acción prolongada una alternativa a los orales en personas que requieren tratamiento prolongado, equilibrando eficacia, efectos adversos y preferencias. Indicar una formulación de depósito no exime de ninguna de las responsabilidades de monitorización física y neurológica del tratamiento antipsicótico.

La derivación especializada forma parte del manejo desde el primer episodio y no se reserva para los cuadros prolongados o refractarios. NICE recomienda acceso sin demora a servicios especializados en el primer episodio; la guía GES chilena insiste en la detección y el tratamiento precoz. En una persona estable, sin riesgo inmediato y con soporte suficiente, la continuidad puede organizarse por vía prioritaria ambulatoria. Cualquier elemento de gravedad convierte esa transición en una derivación urgente.

Exigen evaluación urgente o un nivel de cuidado superior las situaciones donde no se puede garantizar seguridad ni estabilidad: conducta suicida con intención o plan, riesgo relevante de agresión, agitación grave no contenible, incapacidad marcada de autocuidado, catatonia, delirium, intoxicación o abstinencia complejas, fiebre o inestabilidad autonómica, compromiso neurológico agudo, síndrome neuroléptico maligno u otra emergencia médica. Merecen precaución adicional las psicosis del embarazo y el puerperio, y los escenarios sin una red mínima capaz de sostener el plan mientras se completa la evaluación.

Derivar no transfiere la responsabilidad clínica de manera instantánea. Antes del traslado hay que atender las amenazas médicas inmediatas, establecer medidas de seguridad proporcionales, registrar la evaluación realizada y comunicar al equipo receptor lo que importa: inicio y curso, sustancias y fármacos, examen mental, examen físico y neurológico, riesgos actuales, intervenciones administradas, respuesta y efectos adversos. Con riesgo significativo, el traslado se organiza en consecuencia y no queda a cargo de la propia persona.

En la práctica, el nivel de cuidado surge de combinar estabilidad médica, gravedad psicopatológica, capacidad de autocuidado, riesgo para sí o para otros, necesidad de observación, soporte disponible y posibilidad real de adherir al plan. El diagnóstico nosológico definitivo puede pedir seguimiento longitudinal. La decisión de seguridad y derivación, en cambio, se toma con lo que se sabe hoy.

1. 01Identificar las amenazas inmediatas para la vida o la seguridad: vía aérea, respiración, circulación, oxigenación, temperatura, glucosa cuando corresponda, trauma, intoxicación y riesgo de violencia o suicidio.
2. 02Evaluar atención, orientación y nivel de conciencia. Un curso agudo y fluctuante con inatención obliga a priorizar delirium o una causa médica.
3. 03Describir el síndrome psicopatológico sin asumir etiología: delirios, alucinaciones, desorganización, síntomas negativos, manía, depresión, catatonia y deterioro funcional.
4. 04Reconstruir temporalidad y causalidad: inicio, velocidad de cambio, sustancias, abstinencia, fármacos, enfermedades médicas y neurológicas, antecedentes afectivos y funcionamiento previo.
5. 05Si hay agitación, desescalar en el plano ambiental y verbal cuando la seguridad lo permita, y decidir la medicación según etiología probable, urgencia y riesgos del paciente.
6. 06Monitorizar la respuesta a cualquier intervención aguda: conciencia, respiración, signos vitales, efectos adversos y persistencia de la causa subyacente.
7. 07Definir nivel de cuidado y derivación integrando estabilidad médica, riesgo, autocuidado, soporte disponible y posibilidad real de mantener la seguridad fuera de un entorno supervisado.
8. 08Cuando el ítem es el control de un antipsicótico de depósito, realizar un examen físico y neurológico sistemático, con pesquisa de trastornos del movimiento y la monitorización metabólica pertinente.