Del diagnóstico a la indicación

Idea central

Dos personas cursan un episodio maníaco. Una acepta el tratamiento, cuenta con apoyo continuo y puede asistir a control diario. La otra conduce a alta velocidad, rechaza hidratarse, amenaza a terceros y carece de red de apoyo. El diagnóstico es el mismo. La indicación y el nivel de atención no.

El diagnóstico no contiene una receta

Una categoría abre opciones respaldadas por evidencia y señala intervenciones que conviene evitar, sin decidir por sí sola. La indicación integra el síndrome, su gravedad y su curso; el riesgo y la urgencia; los diagnósticos y tratamientos previos; las condiciones médicas, el embarazo, el consumo de sustancias y las interacciones; el funcionamiento y la capacidad de autocuidado; la respuesta y los efectos adversos anteriores; las preferencias, los valores y los objetivos del paciente; los apoyos, el acceso y la factibilidad real del plan; y el balance entre beneficio, daño y la opción de no intervenir.

Un mismo tratamiento admite indicaciones distintas según el objetivo y el contexto. La formulación es la que explica por qué se selecciona para esta persona y en este momento.

Nivel de atención

La pregunta no se reduce a hospitalizar o dar de alta. Existe un continuo que incluye la atención ambulatoria habitual, el seguimiento intensivo, el hospital de día, la intervención domiciliaria o comunitaria, la residencia protegida y las unidades médicas o psiquiátricas, según los recursos efectivamente disponibles en cada red.

El nivel se decide considerando qué necesidades requieren disponibilidad continua, qué riesgo no puede manejarse en un medio menos restrictivo, qué complejidad médica o necesidad de monitorización existe, cuál es la capacidad del paciente para participar y adherir, con qué soporte ambiental real cuenta, qué beneficio terapéutico cabe esperar y qué daños producirán la separación, la coerción y la hospitalización misma.

La falta de vivienda o de apoyo no debe medicalizarse como indicación psiquiátrica, aunque obligue a organizar protección social y modifique la factibilidad del plan. La distinción importa: hospitalizar por carencia social produce una solución transitoria y un registro clínico falso.

Hospitalización

La hospitalización requiere objetivos explícitos y criterios de egreso. No constituye un tratamiento en sí misma ni garantiza seguridad absoluta. Contiene una crisis, permite completar el estudio y administrar intervenciones intensivas, y causa también pérdida de autonomía, experiencias traumáticas, estigma e interrupción de roles.

En Chile, la Ley 21.331 establece la hospitalización psiquiátrica como medida terapéutica excepcional, transitoria y limitada al tiempo estrictamente necesario, y su reglamento sobre hospitalización psiquiátrica desarrolla las garantías y procedimientos correspondientes. Para una hospitalización involuntaria, la ley exige requisitos copulativos: que no sea posible un tratamiento ambulatorio, que exista una situación real de riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceros, que no haya una alternativa menos restrictiva y eficaz, y que la finalidad sea exclusivamente terapéutica. La discapacidad por sí sola no la justifica. La aplicación concreta exige revisar la versión vigente de la norma, sus plazos, las autoridades competentes y los protocolos institucionales; este capítulo no sustituye la asesoría jurídica.

Capacidad para decidir

La capacidad decisional clínica es específica para una decisión y para un momento. No se infiere del diagnóstico, de la hospitalización, del desacuerdo con el equipo ni de una aparente irracionalidad de la elección. Tradicionalmente se examina si la persona puede expresar una elección, comprender la información relevante, apreciar cómo se aplica a su propia situación y razonar comparando opciones y consecuencias.

La exigencia debe ser proporcional a la complejidad y a los riesgos de la decisión, y no elevarse por el solo hecho de que el paciente rechace la recomendación. Antes de concluir que hay incapacidad corresponde ofrecer apoyos: lenguaje simple, intérprete, más tiempo, control del dolor o del delirium, repetición de la información y presencia de una persona de confianza.

Capacidad y riesgo son ejes independientes, y confundirlos produce decisiones injustificables en ambas direcciones. Una persona puede conservar su capacidad y escoger una alternativa riesgosa; otra puede tener la capacidad afectada sin cumplir las condiciones para una hospitalización involuntaria. La determinación jurídica de incapacidad y las reglas de consentimiento sustituto dependen del marco legal aplicable, no del criterio clínico.

Certificación

Las licencias médicas, la discapacidad, la aptitud laboral, la conducción, el porte de armas, los cuidados parentales y los peritajes responden preguntas distintas entre sí. Un diagnóstico no determina automáticamente ninguna de ellas.

Una certificación clínica debe especificar su propósito y destinatario, las fuentes y el período evaluado, los síntomas y funciones relevantes, las limitaciones observadas y su relación razonada con el problema, las adaptaciones o restricciones propuestas, la duración y la fecha de revisión, y las incertidumbres junto con los límites de competencia del evaluador.

El clínico tratante debe distinguir su rol de cuidado del rol pericial. No corresponde afirmar lo que no se evaluó, ni emplear lenguaje absoluto para complacer al paciente o para castigarlo, tentación que aparece más de lo que se reconoce.

De regreso al caso, la primera paciente podría manejarse en un medio intensivo menos restrictivo si existen colaboración, monitorización y acceso rápido a atención. La segunda exige evaluar capacidad, riesgo cierto e inminente, alternativas disponibles y beneficio esperable de la hospitalización, documentando cada requisito por separado. La manía sostiene la indicación de tratamiento; no resuelve por sí sola ni la coerción ni el lugar del cuidado.

Los errores habituales son derivar el tratamiento directamente desde la etiqueta, hospitalizar por falta de vivienda o por discapacidad, confundir el rechazo con la incapacidad, confundir la capacidad con la ausencia de riesgo, usar la hospitalización sin objetivos ni criterios de egreso, certificar una incapacidad global a partir de un diagnóstico y omitir la normativa y los procedimientos locales vigentes.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es el problema conceptual o clínico central de «Del diagnóstico a la indicación»?
2. ¿Qué inferencia indebida debe evitarse al aplicar este tema a un caso real?
3. ¿Qué dato adicional o qué condición obligaría a revisar la conclusión inicial?

Referencias seleccionadas

• Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. New England Journal of Medicine. 1988;319:1635–1638.
• Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. Ley 21.331, del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental. 2021.
• Ministerio de Salud de Chile. Reglamento sobre hospitalización psiquiátrica. Versión vigente.
• Grisso T, Appelbaum PS. Assessing Competence to Consent to Treatment. Oxford University Press; 1998.