Formulación de riesgo y límites de la predicción individual

Idea central

Una paciente con un intento suicida reciente obtiene la calificación de riesgo moderado en una escala. El equipo discute si ese nivel permite el alta. La categoría resume una impresión y no aclara qué escenario se teme, cuándo podría producirse, qué lo precipitaría ni cómo se reducirá.

Evaluar el riesgo no es predecir

Los eventos graves son infrecuentes y dependen de condiciones cambiantes. Los factores asociados al suicidio o a la violencia en estudios de grupos tienen una capacidad limitada para predecir quién realizará el acto. Incluso los modelos con buena discriminación global producen muchos falsos positivos cuando la tasa basal es baja, resultado matemático inevitable que conviene enseñar temprano.

La evaluación clínica no debe prometer una predicción individual precisa. Su propósito defendible es formular escenarios plausibles, detectar necesidades inmediatas y organizar la prevención.

Del nivel a la formulación

Calificar un riesgo de bajo, moderado o alto resulta insuficiente si no se acompaña del evento específico que se intenta prevenir, del horizonte temporal considerado, de los factores históricos y dinámicos identificados, de las señales de escalada, de los escenarios y precipitantes previstos, de los factores protectores y su disponibilidad real, del acceso a medios y oportunidades, y de las intervenciones acordadas con sus responsables y contingencias.

Una formulación puede sostener, por ejemplo, que existe riesgo elevado de un nuevo intento en los próximos días si la paciente regresa al domicilio donde ocurrió la violencia, en particular con intoxicación, y que ese riesgo disminuye con alojamiento alternativo, restricción de acceso a medios, contacto familiar aceptado por ella y control dentro de veinticuatro horas. Eso es accionable. Un color o un puntaje no lo son.

Riesgo suicida

La entrevista explora, entre otros elementos, la ideación con su frecuencia, duración y grado de control percibido; la intención, el plan, la preparación y el acceso a medios; los intentos previos y su contexto; la desesperanza, la sensación de estar atrapado, la agitación, el insomnio y la intoxicación; las pérdidas, el dolor, la humillación o el conflicto agudo recientes; las razones para vivir, los vínculos y la disposición a aceptar ayuda; y la capacidad de participar en un plan junto con las barreras que dificultarían cumplirlo.

Negar la ideación no cierra la evaluación cuando existen conducta preparatoria, relato inconsistente o deterioro agudo. Conviene recordar y enseñar que preguntar no induce suicidio: permite conversar de manera directa sobre lo que la persona ya está pensando.

Las escalas estructuran información y no deben emplearse solas para predecir, decidir un alta o negar atención. La prevención se concentra en necesidades, restricción de medios, seguimiento y tratamiento de los estados modificables.

Un punto técnico merece énfasis. La discriminación estadística de un modelo no equivale a una buena calibración individual ni a beneficio clínico, y no existe punto de corte que por sí solo transforme un puntaje en una disposición segura. La utilidad de un instrumento debe demostrarse por cómo mejora decisiones y resultados frente a la evaluación habitual, y no por el área bajo una curva.

Riesgo de violencia

La mayoría de las personas con trastornos mentales no ejerce violencia. Atribuir peligrosidad a una categoría estigmatiza y, además, predice mal, combinación particularmente injustificable.

Corresponde examinar conductas y contextos: la historia de violencia y su patrón, las amenazas con su objetivo, motivación y grado de planificación, el acceso a armas u otros medios, la intoxicación, la abstinencia y la impulsividad, los síntomas relevantes y su relación causal concreta con la conducta, los conflictos, la victimización sufrida y las redes disponibles, y la adherencia, la supervisión y los escenarios de manejo posibles.

El juicio profesional estructurado, aplicado por personal entrenado y en poblaciones apropiadas, ordena factores y planes. No produce certeza ni sustituye obligaciones legales específicas.

Vulnerabilidad y autocuidado

El riesgo psiquiátrico abarca también la explotación, el abuso o la violencia sufrida; la incapacidad de cubrir alimentación, refugio o medicación; el abandono, la exposición ambiental y los accidentes; el deterioro cognitivo o confusional; los riesgos para personas dependientes; y las complicaciones derivadas del consumo o de una enfermedad médica.

Concentrarse únicamente en el suicidio y la agresión deja fuera daños frecuentes y a veces más probables. La vulnerabilidad se evalúa en interacción con el entorno y los apoyos, no como un rasgo global de la persona.

Factores protectores

Nombrar a los hijos, la religión o la familia no demuestra protección alguna. Hay que comprobar si el vínculo está efectivamente disponible, si la persona puede recurrir a él y si no constituye a la vez una fuente de conflicto. Los factores protectores son recursos dinámicos que deben convertirse en acciones concretas: contacto, acompañamiento, restricción de medios, un lugar seguro, acceso oportuno a atención.

Gestión y documentación

La gestión puede incluir el tratamiento del estado agudo, la planificación colaborativa de seguridad, la reducción del acceso a medios letales, la intervención sobre la intoxicación, la participación de los apoyos disponibles, el contacto intensivo y un nivel de atención proporcional. Los llamados contratos de no suicidio no reemplazan la evaluación ni el plan, y su valor probatorio y clínico es escaso.

Debe documentarse qué se evaluó, con qué fuentes, con qué incertidumbre, bajo qué escenario, con qué medidas acordadas, por qué razones se decidió así y cómo se hará el seguimiento. Un buen registro no garantiza la ausencia del evento; demuestra un proceso razonable y facilita la continuidad del cuidado.

En la situación descrita al comienzo, la decisión de alta no puede derivarse de la calificación de riesgo moderado. Se requiere reconstruir el intento, establecer la intención actual, el acceso a medios, el precipitante, la capacidad de colaboración, el ambiente al que regresaría y las alternativas de atención disponibles. El plan debe reducir los factores modificables y definir un contacto temprano; si no puede lograrse seguridad suficiente en el medio menos restrictivo, corresponde considerar un nivel mayor de cuidado.

Las fallas más frecuentes consisten en tratar una categoría de riesgo como si fuera una predicción precisa, sumar factores estáticos sin construir escenarios, usar una escala para decidir automáticamente el alta o la hospitalización, inferir violencia desde el diagnóstico, llamar protectora a una relación que no está disponible, ignorar la vulnerabilidad, el autocuidado y el riesgo médico, y documentar solamente la ideación omitiendo la gestión.

Autoevaluación

1. ¿Cuál es el problema conceptual o clínico central de «Formulación de riesgo y límites de la predicción individual»?
2. ¿Qué inferencia indebida debe evitarse al aplicar este tema a un caso real?
3. ¿Qué dato adicional o qué condición obligaría a revisar la conclusión inicial?

Referencias seleccionadas

• Belsher BE, Smolenski DJ, Pruitt LD, et al. Prediction models for suicide attempts and deaths: a systematic review and simulation. JAMA Psychiatry. 2019;76:642–651.
• Douglas KS, Hart SD, Webster CD, Belfrage H. HCR-20V3: Assessing Risk for Violence — User Guide. Simon Fraser University; 2013.
• Franklin JC, Ribeiro JD, Fox KR, et al. Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: a meta-analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin. 2017;143:187–232.
• U.S. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide. 2024.